这是一本讲述护患沟通的理论与实践的经典之作。

此书述及的理论知识与实践指导不仅是在校护理专业学生的必修知识，也是临床护理人员在新时期进行继续教育、提高职业素养与工作能力的重点学习内容。

此书述及的知识注重科学严谨，概念清晰，内容由浅入深、循序渐进，易读易懂。

在此，我们向每一位白衣天使和将要成为白衣天使的护理专业人员推荐阅读并深入学习这本经典之作。

为建构和谐的护患关系与高效的职业护理服务而共同努力！

——北京协和医学院护理学院院长 刘华平

Elizabeth C. Arnold 博士，注册护士，精神-心理健康护理专家（Psychiatric-Mental　Health Clinical Nurse Specialist，PMHCNS-BC），美国马里兰大学护理学退休副教授；家庭护理心理治疗师。

Kathleen Underman Boggs 博士， 家庭护理医师（Family Nurse Practitioner，FNP-CS）；美国北卡罗来纳大学健康与人类服务学院荣誉副教授。

第一部分　人际关系和职业沟通技巧的概念基础

第一章　理论观点及其当代发展

Elizabeth C. Arnold

目 标

阅读本章后，读者能够：

1. 确认护理学科的基本特征。

2. 描述护理的艺术和科学。

3. 讨论护理的元范式中的核心结构。

4. 对比和比较不同的沟通模式。

5. 确认在护理关系中相关的理论框架。

6. 解释在现代医疗保健中系统思维的作用。

7. 确认与医疗护理改革相关的事件。

8. 使用IOM的建议作为在护理实践中研究关系和沟通技巧的理论框架。

9. 讨论对未来的护理的影响。

第一章确定了在现代医疗护理系统中以患者为中心的沟通和职业关系研究的概念框架。关于医疗体制改革的社会经济因素和在医学研究所（Institute of Medicine，Iom）的报告中列出的医疗保健系统转变过程中需要做出改变的驱动因素。

基本概念

护理就像人类一样历史悠久。原始的护理是在宗教范畴内以照顾病患为目的的非正式的实践活动，后来发展为在家庭里由未接受过正式教育的女性照顾者提供的服务（Egenes, 2009）。护理作为独特的职业一直没有得到认可，直到1854年在克里米亚战争中，弗洛伦斯·南丁格尔（Florence Nightingale）在《护士笔记》（Notes on Nursing, 1860, 2010）里将职业护士的功能性作用和进行正式教育的必要（D’Antonio, 2010）介绍给了全世界。她使用统计数据来说明洗手对预防感染的必要性，使她成为专业护理研究的第一人。作为优质护理服务的早期倡导者，南丁格尔认为护理既是艺术又是科学（Alligood, 2014）。

在接下来的150年里，护理演变成为被认可的受到高度尊重的职业。这一学科的独特的知识构成和理论观点精确地解释了护理学科，并强调了护理在当前有效应对全球?康危机中的作用（Smith and McCarthy, 2010）。这一职业的下一步发展就是在更大的医疗护理合作团队模式中，落实具有关键作用的职业化护理实践的位置。

护理学科

Litchfield 和 Jonsdottir（2008）认为，我们的“学科是与实践息息相关的、具有创新性的学科”（p.79）。专业化护理是一个“实践性”学科，是为了满足患者及其家属和社区的医疗保健的需求而形成的专业知识、技能与成熟的临床评估能力的完美结合。Donaldson 和Crowley（1978）主张护理学科的特征是具有专业的视角：

* 有关生命过程、健康和人类（生病或健康时的）最佳功能的原理和规律；

* 在重要的生活情境下，人类与环境互动的行为模式；

* 对健康状况的积极变化的影响过程。（p.113.）

由于护理学科的发展演变，师徒形式的训练被高校层面提供的更高水平的护理教育所代替。今天，高校出现了专业护理教育，日益增多的护士选择护理学研究生教育来支持高级实践和科研，具有更多知识储备的护士将发挥执业护士、临床护理专家、管理者和护士教育的作用。今天，护士在美国是医疗保健专业群体里最大的团队（IOM，2010；Pelletier and Stichler，2013）。专业护理实践的范畴在以指数倍扩大，并且在支持多学科合作的医疗体系背景下，护理实践也在日益增多。

护理科学

护理理论代表了护理科学的基础。理论的发展是维持任何学科真理的基础（Reed and Shearer, 2007）。护理理论在20世纪四五十年代以严谨的研究形式出现，旨在确认与护理学科相关的独特的专业知识体系，其目的是检验护理专业的现象，以系统的方法澄清其独特的知识体系，凸显其领域本质，了解临床实践，形成关于实践领域的研究基础。

护理理论和模型直到 20世纪50年代才被确定，用来描述、解释、预测和限定护理现象以适用于护理实践、教育和研究（Alligood, 2014）。今天，护理学框架作为实践和研究的情境背景，使护士和普通大众对专业护理领域有了清晰的理解。护理理论架构强调了学科的焦点，并为护理研究提出假设提供了依据。为了在医疗保健系统转变过程中发挥关键作用，拥有专业地位的护理理论进行着由发展理论向发展理论的实用性和可用性的巨大转变（Alligood, 2010）。

在21世纪对专业护理实践的展望是与合作团队的服务进行整合，而不是学科间各自为政（Ritter-Teitel, 2002）。为了患者及其家属的利益，我们期待护士以团队合作为基础将其专业技能与其他医疗服务提供者的工作巧妙合作。

护理的元范式

虽然每一个护理理论对护理现象的诠释都有所不同，但是其核心架构——人、环境、健康和护理——在任何理论和模型中都可以找到（Karnick, 2013; Marrs, Lowry, 2006）。它们被称为护理的元范式。这四个架构也是关于护理实践重点的元语言。

“人”的概念

人。被定义为护理的接受者，有独特的生理、心理、社会及精神维度。除了之前被认为是一种特殊的保健问题，人的概念取代健康诊断。人的因素“包括不属于健康状况或健康状态的个人的特征”（World Health Organization, 2001, p.17）。性别、生活方式、应对方式、习惯等被认为是人的特征。这个词语用于个体、家庭单元、社区以及目标人群如老年人群或者精神疾患人群——任何需要护理的人群。在本书中，在医疗保健情境下，人可能被认为是“患者”。“人”的复杂性是个整体概念。以患者为中心的护理应该“尊重患者的喜好、需求和价值观；应用生物、心理、社会的观点……努力构建患者与临床人员之间强有力的合作关系”（Greene et al., 2012, p.49）。

“患者为独立的人”的观念是医疗服务的出发点，是患者得到安全的、优质的护理的基础（Zolnierek, 2013）。以患者为中心的护理考虑到疾病或者创伤对于人的影响不仅仅是生理上的，还有精神上的、心理上的和社会上的。患者的喜好、观念、信仰和价值观以及临床表现与护士的自我感知能力（个人的认知方式）联合在一起，共同形成了对每个个体独特的临床情况的基础理解。保护患者的基本整体性和健康权利是护士对患者应有的道德责任，无论患者是对社会有贡献的人、病情危重的新生儿、昏迷者还是有严重的精神疾患的人（Shaller, 2007）。

环境的概念

环境是指患者所处的内部和外部情境，因为它形成和影响着患者的健康状况。人与环境互相影响，没有考虑环境因素是在阻碍还是促进康复而把人作为健康保健中的独立变量是不现实的（WHO, 2001）。我们是不可能在不考虑环境因素的情况下成功地治愈患者，这是南丁格尔的护理理论框架和玛莎·罗杰（Martha Roger）的整体人类科学中的中心论点。

环境在促进健康、预防疾病和护理社区内慢性病患者的过程中起到了非常重要的作用。环境这一概念反映了影响患者对健康的看法和相关行为的多种因素，如文化的、成长的和社会决定因素。环境因素的例子包括贫困程度、教育水平、宗教（灵性）信仰、社区种类（农村或者城市）、家庭的优势和劣势、资源可获得性和社会支持水平，这些都是患者的环境背景，就连气候、空间、污染和食物的选择也是环境的重要范畴，都是护士在选择合适的护理干预时需要考虑的。

健康的概念

“健康”起源于“完?”一词。健康是一个多范畴的概念，有生理的、心理的、社会文化的、成长的和精神方面的特征。WHO（1946）定义健康是“生理、心理和社会的完整状态，而不仅仅指没有疾病或者虚弱”（p.3），这个定义沿用至今。

Nordsrom和他的同事描述健康的人为能够“实现其重要目标而非一般目标的人”（p.361）。例如，一位积极的80岁妇女可能认为自己很健康，尽管她有骨质疏松和需要控制的心脏问题。身心健康是健康的一方面，一个人对生活质量的满意度和幸福感可以证明这一点。健康是一个价值取向的概念，包括这个人的一般状况和客观医疗指标。文化和生活经历影响着人们如何看待健康、健壮、疾病和治疗的意义。健康是一个社会问题，特别是那些不能自己控制健康或者不能控制促进健康状况所必要的资源的人群。现代的健康概念包括疾病预防、慢性病的自我管理、促进健康的生活方式等，例如，护士要能够预见和应对那些会引起不良的健康状况的最大危险。

在20世纪以疾病为中心的医疗模式的基础上，专业护理大部分是在急危的医疗情境下进行。聚焦今天的社区，由于大部分慢性病在社区接受治疗，慢性医疗占据了今天的大部分护理资源（Henley et al., 2011）。随着医疗保健成为全球事业，环境和健康生态学的概念互相影响。事实上，获得健康护理被认为是健康的社会生态方面的决定因素（McGibbon et al., 2008）。

《全民健康2020》（Healthy People 2020, DHHS, 2010）认为生活质量是疾病预防、健康促进和维持运动的结果。生活质量被定义为幸福的主观感受和对生活的一般满意感，包括但不限于生理健康。护士在评估健康行为和判断生活方式的改变以期个人和家庭达到和维持健康生活方式中发挥主要作用。练习1.1提供了探究健康的多范畴意义的机会。

护理的概念

Kim（2010）在护理元范式里定义护理的结构为护理实践的范围。护理活动的总体目标是授权患者，并通过提供其所需要的支持来使其达到最佳的健康状态。护理行为通过持续的服务帮助患者达到可识别的健康目标，服务范围包括健康促进、健康教育、直接护理、康复护理和研究评价。

国际护士协会是这样定义护理的：

护理包括自主性的和协作性的照护，这种照护包括所有年龄、家庭、团队和社区的患病或者健康的所有情境下的个体。护理包括健康促进、疾病预防和对病人、残障人员和临终人员的照护。宣传和改善安全的环境、研究和参与医疗政策的制定以及对患者和医疗体系的管理和教育都是护理的重要工作（ICN, 2014）。

新的专业化的、高级的实践角色，如医院和诊所的执业护士、护理实践博士、临床护理领导者等更增添了护理学科的复杂性。护士越来越多地参与到了社区宣传中，积极地塑造着公共卫生政策和承担着在实践、科研和教育上的角色。Mallock（2014）的练习1.2可以帮助你了解你的护理理念。

Finkelman 和Kenner（2009）在区分护理科学与护理艺术时认为，知识代表护理科学，照护代表护理艺术（p.54）。两者都必不可少。护理科学提供专业护理的基础知识，但是护理艺术会考虑患者的独特性和生活经历，而这些恰恰影响着患者对医疗保健的选择。

练习1.1　健康作为一个护理概念的意义

目的：帮助学生以护理的概念理解健康的意义。

步骤

1. 想到一个你认为健康的人，用１～２段的简短报告确认这个人的特征。

2. ３～４人组成团体，互读各自的故事。在听别人的故事的同时记录故事的主题。

3. 比较各主题，注意其相似点和不同点，并且从故事得出关于健康概念的团体结论。

4. 在更大的组里分享你们关于健康的定义和健康的人的特征。

讨论

1. 你们对自己关于健康的各种想法感到吃惊吗？

2. 你的同事或同学对健康的定义相似吗？

3. 根据提炼的主题，如何定义健康？

4. 疾病是健康的对立状态吗？

5. 在哪些方面，你发现了健康与文化和性别有某种关联？

6. 身为医疗人员，你在哪些特殊的方面可以为来访者的健康提供支持？

练习1.2　什么是专业护理?

目的：帮助学生理解专业护理。

步骤

1. 访谈一位已经工作12个月以上的专业护士。询问其是怎么看待当今的专业护士的？护士在哪些方面可以产生影响（作用）？对在未来的10年内护士的作用可能会转变有何感受？

2. 以3～5名学生组成团体，讨论并得出专业护理的团体概念。

讨论

1. 护理对你意味着什么？

2. 你对护理的理解不同于你访谈的那些护士吗？

3. 作为一名新护士，你想怎么展现自己？