在这本精神动力学治疗重要教材的第四版中，Michael　Jacobs成功地带领读者披荆斩棘，以精神动力学的世界观来思考人类究竟是什么样的。我将本书推荐给我的本科学生，他们正学习心理咨询与辅导，当他们理解精神动力学方法的观点和概念受阻时，这本书也能够持续地给予他们指导。Michael　Jacobs具有一种罕见的能力，他能将复杂的观点和概念变得浅显易懂，却又让读者深信它们是复杂的。他对案例资料的运用使理论更加生动形象，也反映了他一直在理论的指导下恪守实践。这是一本精准的指南，Michael　Jacobs可以说“做得很棒”。

——Sue Sully，英国布莱顿大学心理咨询与治疗高级讲师

本书是一本可读性极强的著作，它概述了精神动力学心理咨询所隐含的发展性原则。弗洛伊德、克莱因、鲍尔比、温尼科特、科胡特等人的理论被组织为三大发展主题：信任与依恋，权威与自主，合作与竞争。它以丰富的临床案例生动阐明了理论对理解来访者的作用。Michael Jacobs清晰明快的风格使理论与实践之间的联系变得浅显易懂。这本优秀的著作不仅可以吸引执业医师，也对正在接受心理咨询和治疗培训的学生大有裨益。

——Jan Grant，西澳大利亚科廷大学咨询心理学副教授

这是研究人格发展的一种原创且可靠的方法，每一位从业或实习的治疗师都应当掌握。Michael　Jacobs是精神动力学心理治疗和咨询的创始人之一，他一方面规避了既无想象力又无意义的因果关系，另一方面也避免了强加于他人的无关紧要且不负责任的参考建议。

——Andrew Samuels，英国埃塞克斯大学分析心理学教授

作者简介

Michael Jacobs，精神动力学心理治疗的重要创始人之一，也是欧洲最受欢迎的咨询师之一。多年来一直担任英国莱斯特大学咨询和心理治疗项目处的主任，同时也是英国利兹大学的访问教授、英国咨询与心理治疗协会（BACP）会员。

译者简介

郑诚，安徽省精神卫生中心心理治疗师，中国心理学会注册心理师，国家二级心理咨询师，中国心理学会精神分析专委会委员，中国心理学会文化与心理治疗学委会委员，美国催眠师协会认证催眠师。译作包括《精神分析诊断：理解人格结构》《临床心理学》等。

审校者简介

李晓驷，安徽省精神卫生中心主任医师、副院长；安徽医科大学医学心理系教授、硕士生导师。国内知名的临床精神病和心理治疗专家，中国首批注册心理督导师，长期担任中德班、中挪班和中美班的中方教员，有丰富的临床实战和教学督导经验。

第四版前言

我为本书经受住时间的考验而备受鼓舞。如今面市的第四版，相比于1986年的第一版有了显著扩充。在我看来，尽管新版内容通常都有所增加，但撰写一个新的版本绝非只是增加内容这样简单，它还需要精心地修枝剪叶，有所创新。在本书修订的过程中，我提出过诸如文化差异等不少问题，如今早已被读者熟知，许多文献也有涵盖，所以在这一版本中仅需一笔带过。

我的主要角色是一名执业医师，在职业生涯中与患者打交道的时间远多于教学或写作。退休之后，我开了一家小诊所，继续脚踏实地地工作。理论学说固然重要，但我总觉得，只有在聆听患者倾诉的同时，让脑海中的理论适时地闪现，才能判定该理论是否有用，或能否应用于当下。用患者的情况去生搬硬套某种理论的做法，我很难苟同。

当然，本书也借鉴了海量的理论，并尽可能地做出了相应的阐述。但这些理论并不应强加于患者身上，也不能将患者硬套入理论之中。第一版在附录中收录了许多心理状态的指征和关系的模式，但读者常误以为附录中多半是些虽然有趣但是次要的内容，仅供想要深入探索或对某些问题迷惑不解的人士参阅，因而略过不看。为了避免重要信息受到忽略，这一版我将它们收入正文之中。此前三大主题已经逐一介绍过，所以这一版我只列出与每一主题相关的可能指征：患者呈现出的受到困扰的迹象，治疗师对患者的感受以及治疗关系。随后的章节主要介绍先前引用的理论，然后进一步阐明这些指征。在每个主题的末尾，我都会专门列出与本主题相关的、可能对治疗师的工作有所裨益的内容，以及患者从治疗中可能获益的部分。尽管短期治疗的目标有限，但这个列表仍有助于我们在治疗中找准一个特定的目标和焦点。我借鉴了前两版最后两章的内容，同样按三大主题对其进行编排。通过这样的安排，我期待能将自己的经验重新整合并与读者分享，也希望能指明治疗中呈现问题的方式、治疗关系和潜在的目标，同时唤起治疗师对所见所闻的重视。

有读者将本书视作金科玉律，对此我很感激，其实对我而言，只要它能起到一本随身指南的作用，我和它也都不负使命。

迈克尔·雅各布斯

2012年1月于英国多塞特郡斯沃尼奇

第一章　往事的关联

第一部分　信任和依恋

第二章　信任和依恋：基础

第三章　信任和依恋：趋向矛盾心理

第四章　信任和依恋：在成年期与治疗中的表现

第二部分　权威和自主

第五章　权威和自主：内化的父母权威

第六章　权威和自主：控制的问题

第七章　权威和自主：在成年期与治疗中的表现

第三部分　合作和竞争

第八章　合作和竞争：性别、性和两性关系

第九章　合作与竞争：俄狄浦斯式结构

第十章　合作和竞争：相关问题

参考文献

无所不能与自恋

温尼科特指出，在早期母婴关系中，婴儿天生就知道乳房的概念，所以吮吸是一种本能的动作或见到乳房后自发的行为。婴儿有目的地寻找乳房，一旦见到乳头，便立马知道吸吮。有位观察者认为是母亲向婴儿袒露乳房。但温尼科特认为：当母亲向婴儿展示出乳房的时候，婴儿也恰好在寻找自己需要的乳房，所以婴儿会“想当然地觉得”是她“创造”了这个乳房（1988b）。温尼科特的描述带有隐喻性，所以将“创造”这一词汇用引号加以注明。他的观察对理解全能感和创造力（虽然埃里克森将创造力放在第七年龄段，但它在婴儿期也很突出）的本质具有重要意义。

“我想到它，它就出现了”。温尼科特认为，如愿找到期待中的乳房有利于提升婴儿对自身想法或愿望的自信。即从某种意义上说，她是无所不能的。“只要我能想到，事情就能实现。”这种思维方式为个体今后的信仰、信任和信念（在这里三个词可以互换）奠定了基础。虽然我们认为婴儿最初几个月是在培养对母亲的信任，但早在这之前，婴儿可能就已经形成了一种信任感—即对自身的信任，其基础正是感到自己具备造物的能力。由于此时婴儿仍然将母亲知觉为自己的一部分，所以这种信任“无处不在”—包括自身、母亲以及婴儿体验到的整个（可能是迷你的）世界。“我想要，就能得到。”这样的早期全能感并不能持久。温尼科特称之为一种错觉：排在一生中所有错觉的首位。母亲的任务则是为这种错觉的发生打好基础；一旦母亲能够做到，那么随后的任务便是帮助婴儿从错觉中醒悟，让孩子知道乳房不会永远唾手可得，事情也不会总是如愿以偿。但在此之前，母亲只有全身心地付出，才能让婴儿及时找到乳房或得到哺育，为其稚嫩的自我增添一些自信，也为自体的成熟奠定基础—温尼科特称之为“成熟的过程”（1965b）。相比之下，若婴儿未能及时达成所愿，不仅会感到沮丧，而且容易过早否定自己的创造能力。

在来访者身上观察到两种情况可验证上述论点。有些人自信十足，明显是婴儿时期基础扎实且童年时不断强化的结果。他们相信自己，信任别人，即便心知世事难料，也对生活抱有信心。另一类人哪怕生活安然无虞，也倾向于悲观厌世或愤世嫉俗。自信的人并不认为自己能够呼风唤雨；但他们知道（经过努力）可以实现部分愿望。他们乐观地认为，生活不会亏待自己，生命也值得延续。虽然难免遭遇打击，但治疗师能够从他们身上看到足够强大的力量或信心，支撑着他们在治疗过程中保持乐观的心态。至于另一类来访者，治疗就要艰难得多，有些人心灰意冷（“我从来没有如愿以偿过”；“我真没用，什么都做不成”）；有些反而令人吃惊地认为自己无所不能。他们可能会恐吓别人（“我将得到一切我想要的”）；或是吓唬自己（“一定是因为我胡思乱想，这事就真的发生了”）。

在治疗中，从约翰（John）的身上可以观察到这种全能幻想。他以为自己遇见了心仪的对象，但问题在于—治疗师认为—这纯属白日梦或错觉。约翰相信那个女孩会嫁给他，但她（因不堪其扰而寻求治疗，恰好见了同一位治疗师）却明确表示不能接受约翰的骚扰—虽然没有达到跟踪威胁的程度，但也令人烦不胜烦。她可以忍耐他往公寓打电话，但明明白白地告诉他自己已经有男友了。尽管她并不喜欢约翰，仅有些怜悯他，但还是说，“我们可以只做朋友”。这对约翰来说却是一根救命稻草。他以为做朋友的意思是允许更进一步的交往，于是发动了更加猛烈的追求。她不得不搬家，并拒接他所有的电话。他写信给她，也多半石沉大海，终于有一天，她实在被他的坚持搞得没办法了，便回信告诉他自己已找到新的工作。这却再一次燃起了约翰的希望，他迫不及待地回复了一封情意绵绵的告白书。约翰坚信自己一定能娶到她，绝不动摇，但女孩绝望地说，“其实他根本不爱我，他爱的是他自己”。

约翰无疑是深陷爱河了，但他爱上的是一个虚幻的对象，一个幻想，他渴望达成所愿，理想化了这个年轻的女性以及他们之间的关系。初见治疗师时，他用一句话便轻描淡写地概括了一个原本十分棘手的问题，“我要娶到她，这是上帝的意愿。”约翰的宗教信仰正好为治疗师提供了一个不一样的切入点：“你似乎很确定上帝的意愿……或许你是想把自己的愿望告诉上帝。”这是在旁敲侧击地指出约翰希望凡事都遵照他的意愿进行（甚至如上帝般全知全能），意味着他从未考虑过别人的需求。这种冲击式提问的干预策略似乎稍稍撼动了他对那个女孩的想法。约翰可能也意识到了自己的问题，于是答道，“或许我应该再等等，看我们之间会发生些什么，而不该急于求成”。治疗师并不确定这件事是否已经解决，但觉得这可能是迈出了正确的一步。

这种全能的思考方式令人回想起婴儿与母亲的相处，那时母亲无疑是婴儿的全部。这提示，如Balint所描述的那样：婴儿那个小小的世界是“原始的、和谐的，事物之间不分彼此，相互混杂的”（1968）—当然，相互混杂有时并不利于和谐。我们很难想象婴儿的世界，毕竟那是她眼中唯一的“世界”。“婴儿与外界的界限逐渐扩展，起初距离她的身体只有几厘米，慢慢地延伸至几米。它的范围取决于母婴之间极其有限的交流”（Scharff，1988）。若婴儿感到舒适，她的整个世界也都称心如意；若婴儿觉得难受，那么一切就都乱了套，如同困在镜屋中一般，好与坏的感受全都被无限折射，这就是婴儿对环境最初的验。当然，随着儿童的成长，她的小世界也不断扩展，但第一印象的意义仍不可小觑，况且这个年龄正是敏感的时候。这种全或无的体验在成年人身上也并不少见，如下案例就是例证。

凯特（Kate）谈及过去几个月她在非洲的经历：“我刚踏上那片土地的时候，简直被当地人奉若神明—他们对我非常崇拜，这让我很享受。但几个月之后，他们便对我习以为常，我也逐渐入乡随俗，生活慢慢变得平淡无奇—嗯，也不能说平淡，有些当地人开始看不惯我。我总是这样，一会儿把事情看得无比美妙，转眼又好感无存，只得另寻新鲜事物。我这个人就是比较极端。”可能这也是她前来寻求治疗的原因—当时她交替呈现暴食和厌食的情况：典型的全或无现象。

婴儿常常觉得事事顺心，但也有很多时候感到诸事不顺。尽管多数母亲会高度关注婴儿的需求，但也很难做到寸步不离或时刻留意。成长中这种挫折非常重要，它让婴儿逐渐明白不会任何事都唾手可得。在自然的法则面前，孩子的有些痛苦母亲实在爱莫能助，尽心竭力也难以抚慰。温尼科特强调，这些幻想的破灭对于婴儿的成长颇有益处。母亲总是试图为孩子提供包容，但也试图根据孩子的承受能力，为其过滤掉现实中的某些部分。更重要的是婴儿从母亲的照顾中感受到坚实可靠，才会觉得有苦一定有乐，有等待也必定有满足。

要做到这一点着实不易，焦虑的母亲就很可能造就焦虑的婴儿。粗心的母亲会在孩子心中播下多疑的种子；而对孩子紧盯不放、“全心全意扑在孩子身上”的妈妈也会妨碍婴儿自体的成长，且容易“还原（助长）婴儿的自私自利”（Winnicott，1965a）。温尼科特用“刚刚好的母亲”（the good-enough mother）或“平凡奉献的母亲”（the ordinary devoted mother）来形容母亲虽然留心婴儿的举动、配合其需求，但知道适可而止；既能包容婴儿的痛苦感受，也能逐步将更为广阔的世界呈现在孩子面前，最终循序渐进地影响到他们。这样的母亲为婴儿将来的世界观铺好了基石，今后他们纵然遍览世间善恶，也依然相信自己足以过上较好的生活。一个令人信赖的母亲形象能够培养出婴儿的自信，并衍生出更为广泛的信任感，助其应对未来的大千世界。

来访者的问题或多或少与信任性和可靠性有关。敏锐可靠的治疗师形似一位敏锐可靠的母亲，但平日里母亲对婴儿的关注和回应体现在治疗中却是一系列的设置，这些设置有助于经验丰富的治疗师及其团队去应对重度退行的来访者。然而，治疗中常见的是，治疗师只能注重自己能为来访者提供些什么。他们尽量让自己言行可靠：遵守约定，恪守时间，以不会让来访者焦虑的方式静心倾听，并包容对方“坏的”体验和感受。温尼科特引用弗洛伊德的话强调治疗师应当“守时，有活力，有生机……全神贯注于来访者……比生活中的普通人更值得信赖；更有时间观念；不发脾气；不会强迫性地与来访者坠入爱河，等等”（1975）。治疗关系营造了一种氛围，用Alice Miller的话来说，个体可在其中“自由地体验自发的感受，这里反映了生活的千变万化，不仅囊括欢乐和美好，也饱含世间苦难，包括嫉妒、妒忌、狂怒、嫌恶、贪婪、绝望和哀伤”（1979）。

这样看来，治疗师的可靠性是有保障的，但任何治疗师都不可能时刻伴随在来访者左右。除去生病请假和因偶发事件而缺席的情况，治疗师调整治疗的频率或外出度假，都打破了与来访者之间的约定。治疗师也非圣人，孰能无过，有时难免走神，也不一定能完全领会来访者的意思，更无法满足成为来访者的替代母亲的愿望。所有这些点滴的“失败”都很容易触发来访者失望、愤怒或关系受损的感受。而来访者在发泄这些感受的同时，每每牵动过去的一些体验（决不能让治疗师“脱身”）；这也是一个深入探寻过去的失望体验的好机会。

既往描写咨询和治疗（多为人本主义视角）的文章普遍倾向于理想化治疗师的形象。这其实有失偏颇。治疗师虽旨在提供温尼科特所形容的（有关母亲教养的）“促进性环境”（a facilitating environment）或“抱持的母亲”（the environment-mother）（Winnicott，1965b），但难免存在失误，而他们失误后的反应模式也起到了示范作用。若要从信任和可靠的角度准确描述治疗关系，先要分清温尼科特的两种彼此矛盾的表述：“我们治疗工作中许多基本的原则正是从母亲与婴儿之间获得了启发”（Guntrip，1968），以及“他永远也无法从来访者过去遭受的苦难中找到接近他们的途径，但他可以重现一些照顾不周的情形……然后与他们讨论并引导其表达出对他的失误而产生的感受”（Malan，1979）。

后文也将提到，科胡特（Kohut）同样认为，当来访者抱怨治疗师的情感投入不能满足他们的需求时，治疗师的反应尤其重要。

如果母亲对孩子疏忽大意，孩子就很可能变得黏人、孤僻或自恋。有人认为拥有这些特征的孩子以后可能会沉迷于毒品、酒精或食物，依赖他人；或是活在与世隔绝的理想世界当中，甚至出现精神病性幻想，认定自己亲手创造的世界才是安全的庇护所。还有一些很难与他人发展亲密关系。这提示可能有精神分裂症的迹象，但有些人虽然功能正常，却也刻意避开人际接触，甚至与恋人之间也避免亲近。这时称其为“分裂样”状?更为恰当。母亲的养育问题发生得越早，长程治疗或专业干预也就越发必要。不过，临床治疗中也发生过其他原因导致的退缩或依赖。

劳拉（Lara）坠入了爱河，一切都是那么“如梦如幻”，男友简直“完美无缺”；就连她的工作都进行得“无比顺利”，甚至疾病晚期的父亲也开始好转，但所有这些都无法缓解她的暴食症状。每当她独自一人的时候，她就止不住地往嘴里塞食物。她实在想不出原因，唯一的线索是她特别害怕正值喜悦时又要伤心失望。前男友便是在毫无预兆的情况下抛弃了她。治疗师怀疑她进食是为了留住快乐，于是顺着这个思路提供了不少解释，但她的暴饮暴食仍然毫无减缓，直到有次治疗中，治疗师提到她吃东西时就像是在对男友和父亲（都是她害怕失去的对象）说，“我要吃了你—我太爱你了”。这一观点收获了戏剧般的效果，从那之后，劳拉的饮食逐渐恢复正常。她也终于可以正视自己对男友的不满，因为他显然很少照顾她的感受。

在这个案例中，治疗师对劳拉的早年经历知之甚少，因此很难获知她以往依赖关系的情况。他将重点放在她当下的状态上，但言语之中可以揭示出呈现的问题。

下面这个案例与家族史有一定关联，这是一个短期治疗。

迈克（Mike）恋爱了，却也遇到了不少麻烦，因为他素来是一位“特立独行”的少年，并且和父亲一样重视独立。迈克的父亲从小就经历了家庭破裂，吃百家饭长大，在各个抚养机构之间辗转。后来他事业取得了成功，在养育迈克的时候也总是将事业放在首位，对于和迈克关系的培养毫不在意。迈克虽在同龄人中率先谈起了恋爱，但一直害怕陷入亲密关系的漩涡。他不仅担心父亲会有异议，也害怕自己和女友某一天会不再相爱。他这样形容和女友的关系：“她一头扎进了我的心田，而我最好的朋友至今也只能用脚沾沾水”。女友“闯进他心田”的方式令他措手不及，尽管这只有短暂的一瞬。

有些来访者担心会对治疗师或治疗过程产生依赖。他们可能会在第一次治疗中直截了当地表明这种担忧，也可能拐弯抹角地表达这层意思，比如所列的参考文献中有位来访者就对治疗师说，他有些焦虑自己会依赖医生开的药片：这很可能间接表达了对治疗依赖的担心。从来访者与他人相处的模式也可观察到他们对依赖的担心，请看下面这个案例。

娜恩（Nan）第一次治疗时就提到，她一般与人见过两三次之后，就不再与之联系。这等于在告诉治疗师，治疗中很可能发生同样的情况。果然第四次会谈之后，娜恩便流露出想要结束的意思。治疗师提醒她初次治疗说过的话，并与她一起讨论当下对亲密关系产生的焦虑。

娜恩的表现很好地阐释了个体退缩的状态。她害怕与人亲近，但内心深处又渴望获得安慰。她之所以寻求治疗，是因为她实在太孤单了，多数时间都是孤身一人，独自吃饭，独自睡觉。娜恩婴儿期经历过不堪回首的创伤。当年她是个早产儿，母亲也因此而去世。生命最初的几周她是在保温箱中度过的，随后又继续待在医院好几周，因为父亲正忙着找地方将她送走。所以等于父母双方都拒绝了她，只不过母亲并非存心，父亲却是有意。后来她进了一个寄养家庭，在那儿只要孩子一不高兴，立马就会得到食物或是安抚奶嘴。当娜恩的父亲再婚后，将她接回了新家，但她对继母很是抗拒。后来娜恩又陆续失去了几位她很重视的家庭成员。不难想象，她再也不愿依赖任何人了，因为担心再遭受丧亲之痛。她发现自己一旦开始了解别人，很快就会讨厌他们，似乎是在先发制人，不让对方有机会拒绝自己。

最后一个案例属于典型的“分裂样”人格。分裂样的个体总在情感上与人保持距离，甚至在亲近或亲密关系中也是如此。尽管长程治疗十分有益于分裂样关系模式的改变，但这类来访者寻求治疗的原因往往与关系无关，因而更常接受的是短程治疗。只有在治疗关系中培养出充分的信任感，才有可能推动更深层次的长程治疗。

有时来访者为避免亲近，会启用理智化的防御，这让治疗师颇感为难，因为“感觉模式”总被隔离在安全距离之外。这也是分裂样的特征之一。

奥利维尔（Oliver）从书本中找到了安慰，他的成绩在同龄人中名列前茅。他成长于一个贫困家庭，不仅物质贫乏，关系也异常冷淡。父母每天两点一线接送他上学、回家。在学校里他虽然也交朋友，却从无密友。直到母亲去世的那一刻，这种缺爱的生活才真正令他受到了打击，但他现在的问题是无法完成博士论文。他在会谈时一直保持理智，总在寻求解释，却很难触碰任何哀伤或亲近的感受。他很容易对亲密关系产生焦虑，所以社交时得保持令他舒适的距离。经过几个月的治疗，他才能表达出一丝伤感；他的治疗师并没有急着让他呈现更多的感受，而是坚持用同样“理智”的方式指出奥利维尔可能产生的种种恐惧。帮助这类痛苦极深的来访者需要一个漫长的过程，应当尊重对他们起到保护作用的防御方式。

如果说治疗分离性来访者的首要难点是建立关系，那么与之相反，黏人型、依赖型来访者可能会将治疗关系紧抓不放，试图索取更多的时间、帮助和关注。

彼特（Peter）来到当地咨询中心之前，曾在地方精神病医院门诊治疗了四年。治疗结束于六个月之前，但他的抑郁情绪仍然没有消除。值得注意的是?他很快就询问到暑假期间他和咨询师该如何安排的问题；只要他一开始说话就很难打断（但他也并没有过多泄露自己的深层感受）；尽管他表面上十分热情友好，咨询师却很快意识到要与他结束会谈绝非易事，因为彼特总是要拖延一些时间。会谈中有一个问题逐渐凸显出来，即他自认为稳定的关系，却总以失望而告终。咨询师试着将这个问题归结为彼特最主要的焦虑来源，并将其联系到所有与结局有关的话题。

治疗师很容易体会到“耗竭”和被抽空的感觉，以及沮丧和愤怒，这些感受可能会体现在他的反移情中，镜映出依赖型来访者自身的空虚和愤怒，这两种感受都很难平息。依赖的形式多种多样，个体内在的需求冲动令他们常常感到内疚或羞愧，以致羞于表达内心的需求，或总是向他人抱歉“占用了您的时间”。他们害怕自己对爱的渴求会将别人吓走—实际上也确实如此。

创伤严重或要求过高的来访者经常缠住治疗师不放。治疗师在培训时很少接触应对这类来访者的技巧，对方似乎退行到了永远吃不饱的婴儿状态。一旦遇到这样的来访者，治疗师需要守住双方的边界，在时间限制和会谈频率上保持坚定不移的态度。需要谨记的是，频繁的会谈对于这类案例而言并无益处，甚而会引发更深层次的退行，导致边界被进一步推远。此时督导的作用至关重要。

有些来访者虽然退行较少，但要求也偏高，他们可能会以暗地里抱怨或明显的敌意来表达自己的需求或不满。如果这些举动能得到开诚布公的讨论，且治疗师能够接受而非予以回击，那么来访者往往会感激于稳定的边界所带来的安全感。若治疗师经常更改时间，来访者则更容易焦虑，但可靠和稳定的治疗师也不应被来访者的要求或攻击所动摇。这反而能给予来访者更多的安全感，使他们不再那么担心关系会突然中断。若治疗师总是试图以有求必应来安抚来访者，反而会令他们又急又愧。

要在设定边界与表达关怀之间找到平衡，说起来容易做起来难。治疗师想同来访者一起渡过难关，谈何容易。即便来访者能从治疗关系中找到安全感，也能理解关系中的挫折并非治疗师在刻意报复他们的“坏”或认为他们“需要受到惩罚”，但要将张力十足的治疗关系照搬到外界关系之中，还得兼顾周围，实在是困难重重。下面这个案例可以看到“坏”与需求过高之间的联系。

小时候，每当母亲从精神病医院回到家里，奎尔（Quia）都会紧紧黏着妈妈。她经常不去上课，直到10岁时无意中听到妈妈对一位邻居说，她最近一次住院治疗，是因为对奎尔的黏人表现感到忧虑。虽然奎尔的依赖最初是由于母亲的缺席，但如今她的需求反而将母亲推得更远。她还回忆起更小的时候母亲不在场的光景，一位姑妈坚持不让她看“与妈妈一起看”这个电视节目（“Watch with Mother”），只因她午餐后没有“乖乖地”排便。换个角度来看，她可能以为：“如果我紧紧守住自己内部的东西（比如我的便便），那将导致我见不到妈妈”。听闻母亲与邻居的对话后，奎尔决定开始自力更生，于是毫不犹豫地回到了学校。但问题并没有真正得到解决，因为她在初次会谈时便数次对治疗师讲，“你不能指望任何人”。治疗师观察到，奎尔很可能对她也将信将疑：甚至当场表示治疗师也难以帮到她，不知道自己还有没有必要再来第二次。

尽管面对治疗师的变化和不可避免的失望，并非所有人都会产生负面反应，但可靠性和可依赖性对于所有来访者而言都是非常重要的。对于要求高的来访者，很有必要让他们知道，无论他们多么妄自菲薄，都无法令治疗师有丝毫动摇。对于不敢提要求并放任自己依赖别人的来访者，治疗师稳定的关注能够帮助他们迈出信任的第一步，为治疗关系打下基础。

如果发现要求高的来访者在婴儿早期尚未意识到限制和边界时，或还未接受个体需要独立自主的事实时，就遭遇了违背天性的异常阶段，那么我们可能更容易理解他们的期待。温尼科特认为新生儿母亲拥有下列权利：“享受自我，享受成为重要人物，享受让旁人打理一切事物……享受完全交付自己甚至爱上自己的感受……享受前所未有的权利，尽情去做自己爱做的事”（1964），婴儿也理应享有同样的特权。

弗洛伊德在描写自恋的文章中也使用了类似的措辞：“婴儿陛下”（“His Majesty the Baby”，1914/1957）。从某种意义上说，自恋这个词并不讨巧，因为成长过程中的自恋距离病理性状态还很远，却容易被污名化。精神分析理论将其区分为“初级自恋”和“次级自恋”。前者是指婴儿需要他人充分呼应其自恋性需求，才能逐渐对照顾者报以关注。被爱的安全感促使我们获得自信，并产生关爱他人的愿望。这属于安全型依恋的一个方面。

但若初级自恋需求没有得到充分满足，或在遭遇“自恋性创伤”（“narcissistic wound”）后，仍渴望达成所愿，最终将演变成次级自恋。自恋型人格常因自我为中心而遭人诟病，他们似乎只爱自己，但其实缺乏充足且强烈的自爱意识，因此无法感受或传达对他人的关心，也不知如何为自己的幸福着想。他们那些自负的高谈阔论常常标志着缺乏自信、脆弱和低自尊。虽然自恋型青少年或成人总是惹人讨厌，甚至四处树敌，但如果我们能够理解他们的自私自利其实恰是其自体意识贫乏的表现，那么或许可?对他们多一点容忍。

有位精神科医生表示，拉乌尔（Raoul）是他见过最自恋的人之一。人们可能会臆断他作为独生子女，肯定是从小被“宠坏了”（这是个有趣的双关语）；可实际上拉乌尔的母亲很少有空陪他，小时候只要拉乌尔去找她说话，就会被赶出房间。他强烈感到自己是个局外人，而他本身的民族和信仰也加重了这种感觉。他呈现出的问题之一是，一旦“私人空间”受到侵犯，他就会火冒三丈：比如，在需要让出私人办公室与他人分享的时候；或是他的（第三任）妻子出现在起居室、卧室或厨房，打扰到他看电视、睡觉或做饭的时候；还有当医生拒绝将他的疑病症状当做躯体疾病的证据的时候，都会令他怒气冲天。他自认为对妻子抱有慷慨无私的关怀，其实妻子代表了他身上需要被照顾的那个部分。他幻想要去抢银行—他们多的是钱，根本不在乎丢掉一点。他总在寻觅地位理想的工作，却又为一点点不喜欢的地方，就可以放弃原本能够有所成就的工作。

尽管拉乌尔自命不凡，但当治疗师同意在当地给他治疗一年的时候，他还是吃了一惊：显然他不敢相信居然有人能这样慷慨地给予他时间。这一年也确实让他意识到自己对待他人是如此恶劣。直到倒数第二次会谈他才承认，三任妻子的不安全感都是他造成的。治疗师指出，拉乌尔自己在童年的时候也缺乏安全感，他现在的很多行为正是源自这种不安全感。重要的是，在他愿意直面自己的时候，应当全力呵护他的自尊，因为在那膨胀的自我下面，隐藏着脆弱且畏缩的自尊。

有几位分析师为治疗自恋受损的来访者做出了卓越的贡献，科胡特（1971，1977）是其中之一。Josephine Klein以科胡特的理论为基础，描述了婴儿在父母满足其需求后产生“自豪感”的过程（1987）。但若受到自恋性创伤，婴儿的自豪就可能演变为“自大”，他们一直努力获得成就感，却仿佛无论表现得多么成功，终究是底气不足。从科胡特对临床实践的描写可以看出，他在治疗自恋型来访者时会报以极为慷慨的共情，而没有像通常的治疗那样鼓励来访者将当下的感受与既往经验进行联系，并作出大量解释。共情反应也有例外情况，即治疗师在某种形式上共情失败，因而不再响应来访者的需求。来访者也可借此时机鼓起勇气对想象中的治疗师的高大形象进行审视，从而发现其局限性。所以治疗师应专注于准确的共情；等来访者切实体会到被理解的感受之后，再进入第二阶段：作出解释。

由于自恋者的自我比较脆弱，时常需要鼓劲，所以一旦人到中年，身体每况愈下，疾病缠身，衰老的迹象逐渐明显时，就容易出问题。初级自恋主要通过镜映婴儿与照顾者之间的关系而增强，次级自恋（此时自体意象非常重要）则显然受衰老的威胁而增长。

Chessick（1983）在一篇描述人到中年的文章里这样写道：一位48岁的已婚女性前来就诊，她才华横溢，但紧张不安，全身多处关节疼痛，对衰老和死亡异常恐惧。她与丈夫、孩子和朋友的关系都没有什么特别的问题。但其个人史显示，母亲曾对生下她而怨恨不已，因为婴儿常常把事情搞得一团糟，但父母又都鼓励她培养自己的音乐天赋和其他特长，而不管这些事情挤占了她绝大多数的游戏时间。父母助长了她的“婴儿期自大”，并将她培养成一个“出色且独特”的人，这些变化有助于缓解母亲的抗拒对婴儿产生的不良感受。她在多才多艺且受人称赞的过程中，逐步建立了自体意识。

成年之后，童年的特长依然出色：她奉献了多场精彩绝伦的音乐演出。但随着年龄的增长，她的外表和创造力都有所变化，关节炎也令她的音乐表演不再流畅如初。陆续有些朋友和亲人离世之后，她不得不正视即将面临的是自身的虚弱和局限性，而死亡也终将到来。Chessick写道，中年之前，她都可称得上是一位“成功的自恋者”，但她的自体意识与身体的外形和辉煌的成就密不可分。她在童年和青年时期发展出的自体意识如今难以为继。经过四年的治疗，进展显而易见，她开始认识到童年经历的匮乏，理解了自己当时很需要从“亲子关系中获得情真意切的抚慰和放松”；她也能够逐渐内化治疗师表达出的真切共情（Chessick，1983）。

温尼科特将这种人格类型称为“虚假自体”（false self），且认为它并不罕见：“这种防御强而有力，常常伴有令人瞩目的社会成就。患者之所以前来寻求治疗，是由于虽然这种防御带来了明显的成就，但他们仍然存在不真实或徒劳无功的感觉，这些迹象都值得分析”（1965b）。从温尼科特的理论出发，上面这个案例可以理解为是一场理想破灭的重大危机，因为一想到未来将要面对死亡、可能沦落到无人尊敬的地步、甚至自我即将湮灭的景象，本来拥有全能幻想的个体都会难以忍受这种张力。“在死亡面前，人们前赴后继要追求的多少野心和愿望都暴露出肤浅而平凡的一面”（Macquarrie，1966）。

当感到足够安全时，“放手”（letting go）是一种相对更为优雅的方式。如果我们能够充分认识自身和他人的价值，也能忍受骄傲受到打击，那么或许更容易接受死亡、丧失和沮丧，尽管这个过程并不轻松。有些人面对衰老和死亡可能会表现得怒不可遏，甚至出现偏执性焦虑，仿佛它们就在“那儿等着要害我”，须得想法战胜它才好。这与个体在生死一线情急之下所作出的求生反应完全不同。另一方面，其他自恋型人格的个体反而可能会享受这种被照顾和关心的感觉，仿佛再次退回到孩童的状态。但前提是这些照料得持之以恒，因为即便是心满意足、安享照顾的老人，也会因他人照顾得稍有停顿或不周而变得尖酸刻薄。

有时傲慢是应对无价值感的有效防御，但某些时候儿童和成年人确实需要一些自豪感，或是为自身的成就感到骄傲。可反其道而行之的情况也屡见不鲜。Broucek在一篇文章的结论部分这样描述羞耻与早期自恋发展之间的联系：“自体意识中原本安宁的自动功能被羞耻体验所破坏，所以羞耻被认作自恋失调最基本的痛苦表现。原初的羞耻体验很大程度上诱发了进一步的补偿行为，最终形成了夸大性自体”（Broucek，1982）。

经常有来访者醉心于谈论自己，此时治疗虽满足了他们的自恋需求，却似乎并无益处。他们用自认为治疗师更容易接受的方式谈论自己，可能也是对内心深处无价值感的一种防御。还有一类来访者根本不会寻求赞美和关注，而是贬低自己，表现出低价值感。他们常常断言，“肯定有人比我更值得你花费时间”。虽然这一定程度上确实可能是对自主探索的阻抗，但通常也表明他们缺乏为自己争取时间和关注的能力。他们很可能惧怕自己对爱和情感产生渴望，既担心那是黄粱美梦，又害怕得到后会顷刻间失去。这种低自尊其实是一种自我否定，也是刻意在避免失望所带来的强烈感受。

西蒙（Simon）早在第一次会谈时就怀疑治疗会令他放纵自我。随后他详细描述了自己的家庭情况，从小他就得帮着母亲防卫父亲的攻击，又要帮着妹妹抵御母亲的管教，还得照顾生病的弟弟。他成长到青春后期时，不得不因这种家庭状况而放弃了许多计划和愿望。他必须担起成人的责任去照顾别人，所以没法享受自己的童年。治疗师认为西蒙之所以很难相信有人会为他着想，都与上述经历有关：“你似乎认为没有人在乎你。你得不停地照顾别人，而且一点也不确定自己是否允许谁来关心你”。西蒙的眼中顿时噙满泪水，他认为治疗师的分析简直一针见血。

中年女性托普赛（Topsy）在对治疗师做自我介绍时自称是个“次要的人”。她列举了众多事例来说明自己常常要为别人的任性埋单。有次治疗师因故需要连续两次更改会谈时间，她默然同意并否认自己有任何不便之处。她特别感激治疗师愿意见她。治疗师注意到，“其实对于我更改时间的行为，你产生一些感受是很自然的，但你在这儿只会勉强将自己摆在次要的位置，就如同你总把别人放在首位是一个道理”。托普赛总说自己寻求治疗的行为有些自私，但后来她逐渐认识到有时也应先考虑自己。她很难自在地与他人交往：得一直留心不要冒犯了别人，还要弄清每个人的喜好，即便如此还是备受煎熬，因为别人（通常是那些更为自恋的人）总是占她的便宜。

虽然现在抱怨心理治疗太强调自我中心、个人主义和内省倾向的声音已经逐渐减少，但它多少说明了一些问题。治疗师按部就班地给予来访者无条件的关注，鼓励他们意识到自己的需求；但也要求他们审视空虚和痛苦，看到自己对别人施加（或缺乏）的影响。如此一来，“自恋”一词在精神分析论述中便存在两种截然不同的用法，其中一种明确描述了发展的一个重要方面，另一种则略有贬义，形容自我膨胀。有关自恋的双重含义应当铭记在心。当来访者关心他人的时候，是否意味着他只是想满足自己的自恋性需求？这对于治疗师而言会不会是一个重要时刻，代表来访者原先的自私自利终于转变成对他人的关心了？

通过与婴儿的照顾者之间建立关系，这种自体意识的发展将得到显著增强。了解这种关系需要学会整合不同的体验，如同婴儿持续发展为安全型依恋，第三章将对此进行详细介绍。