你具备所有战胜强迫症的内部资源！

你的生活并不会因为缺少了强迫而变得更糟糕或更危险！

你并不需要通过强迫行为来获得安全感，那是强迫症的需要！

强迫症总是扛着一面“为你好”的大旗，做着坑害你的事情！

如果你想避免犯任何错误，那么你的整个人生将是一个重大的错误！

你需要解决现实中的问题，而不是解决头脑里想象出来的问题！

下次停止强迫行为绝不会比这次更容易！

——东振明

著者介绍

李远　国家二级心理咨询师，上海盖德强迫症研究中心资深咨询师。2011年开始从事心理危机干预，2014年进入盖德专职从事心理咨询工作，接受过正念认知疗法（MBCT）、暴露与反应阻止法（ERP）、接纳与承诺疗法（ACT）、正念体悟疗法（MEIT）的专业训练及七日禅修等，已系统性地干预个案200余例。

孙芳　上海盖德强迫症研究中心咨询师，华中科技大学心理学硕士。曾参与多项*研究项目，在国内知名刊物上发表论文数篇。

洪佳　上海盖德强迫症研究中心咨询师，华东师范大学心理学系毕业，国家二级心理咨询师。具备扎实的专业基础和十多年的咨询实践经验。

审校者介绍

东振明　正念体悟疗法创始人，上海盖德强迫症研究中心主任，国际强迫症基金会会员，强迫症咨询领域资深专家。

刘莉莉　上海盖德强迫症研究中心运营主任，国家二级心理咨询师。曾参与众多的强迫症案例分析和咨询，积累了丰富的个案经验。

污染—清洗类强迫症

案例故事

安康的强迫症是在2009年变得严重的，她总是觉得东西不干净，花在强迫清洗上的时间非常长，这让她每天过得很辛苦。追根溯源，她认为患上强迫症是有一个过程的。

大学时，安康谈了人生中的第一个男朋友。尽管他是一名乙肝病毒携带者，但那时安康并不在意，而她妈妈一遍又一遍地重复乙肝的危害，唠叨各种传染途径，直到他们分手。这为之后安康对乙肝病毒的强烈恐惧播下了种子。

毕业后，安康成为了一名医生。尽管妈妈对卫生状况依旧有严格的要求，但安康还是不太讲究，甚至会因此被周围人抱怨。后来，她结婚生子，才因为工作原因开始担心起孩子的健康。

有一次，孩子发高烧，进而咳嗽并转为肺炎，在医院里住了一个星期。出院后，看着经常出虚汗的宝贝，回想起孩子住院期间家人的焦虑，安康突然想到，很可能是自己把病菌传染给孩子的。作为医生，她每天在医院会不可避免地接触很多细菌、病毒，可每天下班回家后，孩子都会立即亲热地扑上来，和她搂搂抱抱、又亲又啃，“这样太容易把病菌传染给孩子了！”于是，她也开始变得爱干净了：进家门时总是让妈妈先看住孩子，先洗澡、换衣服，然后再跟孩子接触；洗衣服的时候，为防止交叉传染，她会把自己和孩子的衣服分开清洗，只有这样做才能缓解内心的担忧。她认为自己的这些担心和做法是完全正常的。

不知怎么回事，安康有一天突然想到了自己的第一任男友。她觉得纳闷：自己当时怎么会那么毫不保留地与一个乙肝病毒携带者谈了四年的恋爱？怎么能把妈妈的话当作耳旁风？她越想越觉得不可思议，越想越后怕。于是，她在自己工作的医院做了全面的肝功能检查，尽管排除了患有任何肝脏疾病的可能，但她开始排斥患有传染性疾病的病人，对他们心怀恐惧，开始出现不必要的回避和过度的清洗。尽管如此，她的工作和生活尚可应付，直到2008年的一天。

那天，安康听说一位同事感染了乙肝大三阳，凑巧的是，她也正在收治一个这样的病人，每天都要接触。于是，她开始担心自己是不是也被传染了。从那天开始，她每次对这个病人查房时都非常恐惧，走出病房后就要立即认真洗三遍手，下班前再洗三次，回家后把工作时穿的衣服、鞋子包好后单独放起来，然后洗澡，给手机、包包、饰品等消毒。

由于乙肝大三阳个体会吐血、便血，安康开始把任何红色、褐色的斑点看成那个病人的血来对待，怕得要命，必须清洗干净。她对工作服上的红十字都怕，担心病人的血正好沾到红十字上时就不容易分辨出来，怕那样会被传染。于是，她在查房时会穿两层工作服，查房结束后立即把外面的那件小心地脱下来送去清洗。更糟的是，不久之后，她看到红色就头晕，心跳得飞快。

终于熬到那个病人出院了，安康的苦日子却没有结束。她认为自己的工作经常接触高危传染源，很容易把病菌传染给家人，在医院工作太危险、太痛苦了，而且即使回家后做了严格的清洗和消毒，她也不敢让宝贝接近她，更不敢靠近宝贝。到了2009年，她再也无法忍受下去了，只好辞职回家。

在家当全职太太后，安康轻松了很多。她很爱孩子，担心他在学校沾染上各种病菌，所以孩子每天放学回家的时候，都必须在门口把外面的衣服裤子都脱了，马上去洗澡，然后再换上家里的衣服，睡觉前还要再洗一次澡，再换上干净的睡衣睡觉—她自己也是这么做的。

她和孩子的关系开始改善，可是强迫症并没有放过她。

有一次，楼上的水漏到了她家里，而且渗进了衣柜，把里面的几件衣服弄脏了，这让她觉得天塌下来一样，焦虑、气愤得不得了。她只好把脏得厉害的衣服都扔了，剩下的衣服一件一件地洗，每件都要洗五六个小时，还把衣柜仔仔细细地擦洗了三遍。然而，洗好的衣服她再也不敢放进衣柜里，只好暂时扔在房间里，可她又开始觉得房间脏了，这可怎么办呢？

经过和家人商量，安康索性买新房搬家了。当然，从她的角度来看，新家是干净的，可以一次性解决房间脏的问题；从家人的角度来说，房子漏了，换一套也是应该的。搬家后，安康的焦虑减轻了，不过也只是一两个月的好光景而已。

有一次洗内裤时，安康想：“现在洗衣服可轻松多了，只要把盆和晾衣架擦洗干净就行了。”但这时，她突然看到水龙头的出水口处有点脏，就又开始担心起来：从脏的水龙头流出来的水也是脏的，用脏的水洗内裤，内裤不也脏了吗？她赶紧把水龙头仔细地擦洗了三遍，然后再把内裤重新洗了三遍。

就这样，安康开始担心家里的脏东西会把那些干净的东西弄脏。在洗衣服时担心外衣把内衣弄脏，必须一件一件地分开洗，每次还要把洗衣盆都重新洗一遍；拖地的时候，担心在厕所或厨房用过的拖把会把卧室弄脏，所以家里有四个拖把；擦东西的抹布也是一样，家里大大小小的不同用途的抹布加起来有十几块；收晾干的衣服以前必须先认真洗手，否则就担心已经洗干净的衣服被手弄脏了；吃饭时看到桌上有脏东西，就担心它们是从饭菜里刚刚挑拣出来的，于是马上放下筷子不吃了；每天在家穿的衣服和外出穿的必须完全不同，包括内衣、内裤等。

有一次，安康在外出时不得不使用公厕，她的鞋带不小心拖到湿漉漉的地面上，于是她担心鞋带沾上尿液，会把细菌和病毒带回家，想到这些就她极为焦虑，只好把鞋扔了。还有一次，她带孩子出去，孩子从公厕出来后告诉她马桶座圈很脏，她就焦虑到几乎崩溃，赶紧带孩子回家，不但给孩子好好地洗了一次澡，还把两人的衣服全都用消毒液洗了，并把书包、鞋子等不好清洗的物品直接扔掉。

慢慢地，安康的症状变得更加严重，她对干净的要求越来越高，使用清水和肥皂清洗已经无法达到她的清洁标准，买回来的物品或衣服、接触过脏东西的物品和衣服，都要用消毒水清洗，一般用84消毒水浸泡3小时左右再洗，导致衣物严重褪色，布料受损，所以她也不敢再买贵的衣服了。做完家务之后，她必须用消毒水擦一遍手，晾置一小时，然后洗四遍手，再洗四遍澡。

安康也对家人在回家后的脱衣步骤、洗手方式和次数、洗澡时间等有严格的要求，这让家人怨声载道、痛苦不堪。但就算是这样，还是会有意外发生。

有一天，安康的丈夫出门换鞋时把手和车钥匙搭在了鞋柜上面，安康当时并没有在意，但丈夫走后她突然警觉到，丈夫摸的那里在早上时放过孩子的鞋，孩子把鞋子穿走后她忘记擦了，所以丈夫的手和钥匙都脏了。这下可糟了：丈夫用车时会把整辆车都弄脏，那该怎么办呢？车子里面很难清洗，但不洗还能用吗？……安康焦虑、苦闷，最后只能把车上能消毒的地方都消毒了三次，才勉强接受。

还有一次，安康拿着拖把准备擦地，她发现孩子在早上起床的时候把枕头弄到地上了，就顺手把拖把放在一边，把枕头捡了起来，准备把枕套拆下来洗了。但捡起来之后她突然想到，自己的手刚刚拿过拖把，所以手是脏的，如果就这样拆枕套，不就把枕芯给弄脏了吗？枕芯可是没法清洗的。她想先洗手然后再拆枕头，可她又不知道应该把手里的枕头放在哪里。枕头是脏的，肯定不能放到床上，但放回地上又不合适，这该如何是好？安康就这样站在孩子的房间里，拿着枕头纠结，最后还是把枕头丢掉了。

发生在安康身上的类似事情越来越多，家人也感觉到她越来越小题大做，由于实在不忍心看她那么难受，就都配合她的要求。但这样做似乎无济于事，安康对“脏”还是越来越敏感，越来越害怕，动不动就发脾气，她的睡眠也越来越糟，人开始变得憔悴。

安康原本外向开朗，人缘很好，爱好也很广泛。有一段时间，家人寄望于她的朋友们能够开导、劝慰她，可她却变得不太喜欢和朋友们来往，一方面不敢出去聚会，怕脏东西和传染源，另一方面也不喜欢别人到家来，怕他们把家里弄脏，清洗的工作量太大了。安康和朋友们的共同语言越来越少，关系也淡了。最后，她能把自己关在家里一两个星期才不得不出一次门，而且出门时也是全副武装，用手套、口罩、帽子和衣物把自己包裹得严严实实，回家后就大动干戈地清洗好几天。

这种像坐牢一样的生活让安康更加害怕，她害怕这样下去自己会被丈夫和孩子抛弃，也害怕影响孩子的性格发展和心理健康。为了自救，她查资料、学知识，知道自己得了强迫症，只好去医院接受药物治疗，但药物的副作用又让她担心。而且，尽管吃药时症状会有所好转，但停药后又很快复发。于是她又寄望于中医，买了很多药，但吃完后也没什么效果。医生说强迫症基本上是治不好的，劝她就这样服药将就着，但她心存不甘，继续查资料、找方法。后来，她在网上看到了我们的文章，决定向我们寻求帮助。

污染—清洗类强迫症的常见症状

安康身上体现了污染—清洗类强迫症个体的一些主要特征，这是最常见的强迫症类型之一，其强迫思维通常如下：

 我可能被……（某种疾病、病毒或细菌）传染、感染、污染了。

 —这些疾病通常具有可传播性，诸如艾滋病、狂犬病、性病、乙肝、肺结核等；或者属于没有传染性的不治之症，如癌症。

 我可能把病毒、细菌、疾病等传染给……（某人）。

 —这个人通常是强迫症个体的重要他人，比如家人、恋人等；也可能是一些被认为抵抗力弱的人，如婴儿、老人等。

 脏、脏死了、就是脏。

 —这时的“脏”往往是一种感受，说不清楚到底脏在哪里，但就是习惯性地认为脏。

 我是干净的、我必须一直保持干净。

生活中自然形成的逻辑就是：脏了就要洗，清洗也是避免细菌、病毒滋生和传播的主要方法之一，同时还要远离脏东西。因此，当强迫症个体的大脑一再发出“脏”的警报时，以清洁为核心的各种强迫行为就开始了。

常见的强迫行为：

 洗手、洗澡、洗衣服等日常清洗行为，以及清洗或擦洗各种自认为需要洗的东西；

 特定的洗涤和清洁仪式，例如清洗的次数、固定的程序和步骤等；

 因为被打断、被干扰或感觉没洗到位而重复多次清洗；

 过度使用清洁用品，如肥皂、酒精、84消毒液等；

 经常检查皮肤是否有伤口或是否有脏的东西粘在身上、衣服上；

 回忆是否碰了脏的物品，是否进行了足够的清洗仪式等；

 反复询问他人，以确认或保证自己不被污染；

 要求或监督他人必须执行自己设定的做事程序以确保达到某种干净程度，如进家门后如何换洗，洗菜、做饭的程序等；

 划分区域进行隔离，自认为脏的和干净的东西要分开存放，防止接触；

 回避接触任何自认为脏的物品、场所、人，回避做任何让自己变脏的事情，比如扔垃圾。

可能引发此类强迫症的内外部线索：

 身体的排泄物和分泌物；

 动物，如狗、猫、鸡、鸭、蚊虫、老鼠等；

 和外界接触的私人物品，如衣服、手机、皮夹、包等；

 黏稠的东西，如痰、胶水等糊状物；

 某些疾病，如艾滋病、狂犬病、性病、癌症、乙肝、皮肤病等；

 公共场所，如公共厕所、医院、商场、公交车、火车等；

 某类金属、液体或粉末；

 有毒物质或认为有毒的物质，如家用清洗剂、洁厕液、药物、过期食品以及环境污染物，如X射线、农药及化学物品；

 任何与疾病相关的人，如病人、皮肤病人、无家可归人士、乞丐、性工作者、吸毒的人、像流氓的人等；

 某种颜色，如红色，蓝色等；

 其他“未知”物品，如黏黏的或湿湿的东西。

恐惧的后果：

有些强迫症个体是害怕生病，包括自己生病或导致他人生病；另外一部分强迫症个体害怕的不是生病，而是觉得脏，无法忍受情绪上的焦虑。

根据此前理论部分的分析，之所以强迫症患者会陷入污染—清洗类强迫症，是因为他们对脏进行了不切实际的过度联想，相信联想到的后果，所以被吓住了。他们对脏怀有强烈的疑戒之心，为了防止可怕的后果出现，就先发制人，陷入清洗、回避等强迫行为无法自拔。由此我们知道，污染—清洗类强迫症个体的预警性注意固定地搜索“脏的东西”、“病菌携带者”、“病菌传播者”等，此类刺激往往属于生理伤害类。

案例分析

安康的强迫症是从担心孩子的健康开始的。出于工作原因，她每天会接触大量细菌、病毒，担心孩子因为和她接触而染病；她曾经与病毒携带者乙肝谈恋爱，这件事在相当长的一段时间内对她都没有任何影响，但强迫症发作后，她开始担心自己被前男友传染；在听闻有同事被感染乙肝大三阳之后，她害怕被自己的病人传染肝炎，强迫症自此严重起来，一发不可收拾。

安康的强迫症症状虽多，但并不复杂，任何一种表现都可以用如下图示（见图3-1）来总结，以她丈夫摸到鞋柜后又去开车那件事为例。

图3-1　安康的强迫模式形成图

纵观安康的症状表现，我们发现她所面临的脏、病毒、细菌其实并不比周围其他人所面临的更严重，她所有的担心也都不是已经发生或必然会发生的事实，而是头脑中一系列联想的内容，所以她真正的恐惧源是头脑中的那些想法，而不是现实，她被自己想象中可怕的未来或不确定的过去所支配。因此，培养其离开头脑、活在当下的能力是咨询工作中的一个重点。

离开头脑的能力，就是指离开头脑中的想法的能力。只有具备这种能力，才能切断她和强迫思维、过度联想之间相互缠绕的关系，才能不让强迫思维发挥出威慑力。

活在当下就是愿意如实地经历此时此刻的事实。试想，如果安康能活在当下，那么她该做事就会继续做事，不用为了未来的某种可能而不停地在当下浪费时间去清洗、去纠结，也就不会把自己关在强迫症的牢笼中。

离开头脑与活在当下都是正念练习所培养的能力，它们相辅相成，而要从根本上摆脱强迫症，就要随着咨询的深入，通过基于正念的行为训练逐步瓦解患者的预警性注意。

目前，安康的预警性注意是这样的（见图3-2）：

图3-2　安康的预警性注意形成图

咨询过程

在咨询刚开始的几次，咨询师给安康详细分析、讲解了她的强迫模式；安康也意识到，她总是陷入对未来会得病的想法以及脏东西、细菌会无限扩散的联想之中。因此，她在最初几周的任务就是努力练习正念，培养活在当下和离开头脑的能力。

一开始，安康发现自己经常会说“万一……如果……”，脑海中总是浮现出自己想象的可怕的未来，完全没办法回到当下。但随着咨询的深入和坚持修习正念，安康慢慢体会到了正念呼吸的意义和作用。通过一次次地向内观察、回到呼吸的过程，她的觉知能力和离开头脑的能力正在提升。

以前在产生强迫症症状时，安康的注意力会强制地投注到自己害怕的脏东西上，满眼、满脑都是脏东西、细菌、病毒和而且自己就好像和它们捆绑在了一起一样，很难转移注意力。整个人都被恐惧和焦虑占满了，并且越是害怕，就越觉得它们是真的，仿佛随时随地就要发生了一样，这让她心惊胆颤，所以她会控制不住地想要预防这些“不好的结果”的发生，于是不可遏制地去清洗、去分类、去做一切可以预防的措施，将所有的时间和精力都花在了预防想法发生的挣扎中。

通过练习正念呼吸，安康越来越清楚地觉察到自己的注意力在当下是否游移了，这标志着她的觉知越来越敏锐。通过将注意力一次次地拉回到呼吸上，她对注意力的运用也越来越自主。这种能力也逐渐迁移到强迫症的干预上：她能够及时觉察到强迫思维的出现，而后能够比较容易地离开它们，回到现实的呼吸上。

除了离开头脑的能力，练习正念呼吸、身体扫描也让安康活在当下的能力慢慢增强了。在正念呼吸中，呼吸就是当下；在身体扫描中，此时应该扫描的区域就是当下。通过对呼吸反复的如实觉知、对特定身体区域感受的如实觉知，安康活在当下的能力也在逐步增强。

这些能力不是一蹴而就的，而是每天坚持系统地修习、全身心投入、一步一步地摸索体会练出来的。

安康的心态也在练习的过程中慢慢改变，她不再排斥事物本来的“脏”的状态，也不再坚持把衣服、物品洗成自己希望的干净样子，她在慢慢容纳强迫症状中对脏的排斥感和不确定感，这也在为后一阶段的行为训练做准备。

在完成五课正念练习之后，安康进入了基于正念的行为训练阶段。

很多人认为暴露是对污染—清洗类强迫症最有效的干预方法。的确，几乎没有什么别的方法能比直接接触污染物来得更干脆、更迅速了。但暴露并不简单，也有其需要注意的要点和规则。所以，在正式的行为训练前，咨询师向安康详细地说明了暴露练习的要点，并且就正念如何运用到实际练习中这个话题也进行了细致的解说。

暴露练习在行为训练中的必要性和重要性得到了安康的认同。她承诺会与恐惧的对象接触，努力与被污染或弄脏的感觉离得足够近，以便进一步培养愿意去经历的能力，同时也答应不做或尽量减少强迫清洗的行为。

接下来，咨询师和安康讨论并制订了行为训练目标：

 短期：每次咨询时完成相应等级的暴露练习，回家后完成相应的行为训练作业。

 中期：外出回家，脱外套，洗手5分钟，不用洗澡、洗衣服；买回来的东西和衣服不特意消毒，按正常标准清洗。

 长期：能有正常的人际交往，比如正常外出吃饭等；亲戚朋友可以正常往来；能有自己的生活，不被清洗所影响。

 然后，安康在咨询师的指导下制定了她的焦虑等级表（见表3-1）：

……