诸位现在看到的这本《心理动力学疗法——临床实用手册》（第二版）被称为“新手治疗师实操必读”。在笔者看来，它有着以下几个特点。首先，它结构实用、简洁、新颖，除了对基本操作、治疗过程加以介绍外，它还有些符合我们国内“应试”教育的味道，即根据教科书的特点，有复习，有回答，方便初学者学习。其次，它案例丰富，使得枯燥的理论变得生动。再次，本书还有一个令人印象深刻的地方，即它对“自我功能”的强调。这对帮助我们制订治疗方案有较大的指导意义，即基本自我功能不存在缺失的人需要专注在与无意识思想、情感和幻想有关的问题上，否则重塑自我功能就需要成为治疗的重点。

该书的作者将此书写得如此平实又艺术，让我想起某位心理治疗师的说法：心理治疗是一门基于科学的艺术。我们可以在本书*后结语中找到作者们风格的源头：向他人学习，向你的病人学习，向你自己学习，以心理动力学治疗师的身份，继续你的旅程！

——施琪嘉

德博拉·卡巴尼斯（Deborah　L.　Cabaniss）

美国哥伦比亚大学精神病学临床教授，哥伦比亚大学精神病学系心理治疗培训项目主任。她曾因其突出的教学活动而获得哥伦比亚大学“总统奖”。

萨布丽娜·彻丽（Sabrina　Cherry）

美国哥伦比亚大学精神病学临床副教授，并在纽约从事着精神病学和精神分析临床工作。

卡罗琳·道格拉丝（Carolyn　J.　Douglas）

美国哥伦比亚大学精神病学临床副教授，美国康奈尔大学魏尔医学院临床精神病学助理副教授。

安娜·施瓦茨（Anna　R.　Schwartz）

美国哥伦比亚大学精神病学临床助理教授，哥伦比亚大学精神分析培训与研究中心心理动力学疗法项目的主任。她曾获得由美国精神病学会颁布的“厄玛·布兰德教学奖”。

在《心理动力学疗法》第一版出版后的4年里，我们用心倾听了大量读者的心声。虽然“倾听/反思/干预”法的核心并没有很大的改变，但我们努力修订并完善了本书的第二版，让我们的治疗方法能够真正与时俱进地步入21世纪。在这里，我们介绍一下本书第二版的亮点。

一般因素：研究结果显示，与治疗师的融洽关系、对积极结果的期盼等一般因素在一定程度上是所有谈话治疗起效的原因之一。心理动力学疗法也不例外。在本版中，一般因素被认为是治疗起效的主要原因，我们会自始至终强调一般因素。

现代语言：“自我功能”（ego function）和“超我”（super-ego）这类词语表明，自我心理学仍然是心理动力学的主流思维方式。在本版中，我们在新时期引入了新的语言。“功能领域”的思路——自我、人际关系、适应、认知、工作/娱乐——回应了美国心理健康研究所（National Institute of Mental Health，简称，NIMH）研究领域标准（RDoC）的新观点。与此同时，“终止”（termination）这个不祥之词也一去不复返了。

新近研究：本书囊括了现今影响我们认识心理动力学治疗的从表观遗传学到结果的研究。

概念化：我们将2013年出版的《心理动力学个案概念化》（Psychodnamic Formulation，Wiley，2013）关于概念化的观点放入本版之中，包括运用“描述/回顾/联系”的方法进行个案概念化。

新观点：从心理化到移情焦点治疗，当今流行的重要观点和技术都被收入本书。我们还更新了对于阻抗、防御和梦的看法。

使用本书：目前，学生和教育工作者都需要关于本书的使用指导，以便实施和教授心理治疗。我们新补充的“使用本书”部分便由此而来。

教学指南：和《心理动力学个案概念化》一样，我们在本版中增加了“教学指南”，帮助教育工作者利用本书来教授心理动力学课程。我们为课堂教学准备了更多的“推荐练习”和评估工具。

给来访者的心理教育资料：最后，我们还准备了心理动力学治疗补充资料，以帮助我们的来访者从这种重要的治疗方法中获得成长。

我们希望你能认可这本全新的《心理动力学疗法》，不论在现在还是将来，它都是一本实实在在的心理治疗指南。

第一部分　什么是心理动力学治疗

第一章　动态心理的治疗

　　　　什么是心理动力学治疗？

　　　　无意识

　　　　心理动力学治疗和无意识

　　　　揭露法与支持法

　　　　治疗关系的重要性

第二章　心理动力学治疗如何发生作用

　　　　治疗作用原理

第二部分　评估

第三章　创设安全的环境并开始评估

　　　　为谈话创设安全的环境

　　　　进行评估

　　　　推荐练习

第四章　评估功能

　　　　评估不同领域的功能

　　　　自我

　　　　人际关系

　　　　适应

　　　　认知

　　　　工作与娱乐的能力

　　　　为什么在进行心理动力学治疗时评估一个人的功能会如此重要

　　　　优势与劣势

　　　　永远变化的功能

　　　　推荐练习

第五章　初步个案概念化

　　　　描述

　　　　回顾

　　　　联系

　　　　初步个案概念化示例

　　　　概念化的关键是设定目标

　　　　在整个治疗过程中对概念化不断调整

　　　　推荐练习

第六章　心理动力学治疗的适应证

　　　　选择心理动力学治疗

　　　　无意识因素

　　　　急性或慢性功能障碍

　　　　对功能的评估引领治疗决策

　　　　目标

　　　　推荐练习

第三部分　开始治疗

第七章　知情同意与设定合作目标

　　　　心理动力学治疗中的知情同意

　　　　设定合作的目标

　　　　推荐练习

第八章　设置框架和边界

　　　　设置框架

　　　　我们为什么需要框架？

　　　　框架的要素

　　　　边界、边界超出和边界侵犯

　　　　推荐练习

第九章　发展治疗同盟

　　　　什么是治疗同盟？

　　　　建立治疗同盟

　　　　巩固同盟的其他条件

　　　　当信任成为问题

　　　　怎么知道已结成良好的治疗同盟？

　　　　推荐练习

第十章　治疗中立

　　　　技术性中立

　　　　偏袒

　　　　治疗中的禁欲

　　　　中立、禁欲和麻木

　　　　推荐练习

第十一章　进行心理治疗面谈

　　　　　开始——揭幕

　　　　　中间——深化

　　　　　结束——落幕

　　　　　面谈——多长时间、多久一次、有多少次

　　　　　推荐练习

第十二章　来访者对我们的感受及我们对来访者的感受

　　　　　来访者对我们的感受

　　　　　我们对来访者的感受

　　　　　预习：移情与反移情

　　　　　推荐练习

第十三章　共情式倾听

　　　　　做一个积极主动的倾听者

　　　　　共情式倾听的挑战

　　　　　在我们与来访者的视角之间摇摆

　　　　　推荐练习

第十四章　追寻含意

　　　　　寻找含意是开始像心理动力学治疗师那样思考的关键

　　　　　开始为含意而听

　　　　　我们应该和来访者谈论无意识的含意吗？

　　　　　推荐练习

第十五章　药物治疗

　　　　　同时运用心理动力学和现象学模型

　　　　　选择一种方法

　　　　　接纳不确定性

　　　　　药物治疗的意义

　　　　　联合治疗与分开治疗

　　　　　推荐练习

第四部分　倾听、反思、干预

第十六章　学会倾听

　　　　　倾听是心理动力学治疗三步法的第一步

　　　　　我们怎样去听

　　　　　倾听的类型

　　　　　我们听什么

　　　　　要听的重要内容

　　　　　我们都以不同的方式在听

　　　　　推荐练习

第十七章　学会反思

　　　　　反思

　　　　　提出治疗策略

　　　　　推荐练习

第十八章　学会干预

　　　　　干预可以是非言语的

　　　　　判断干预是否成功

　　　　　基础性干预

　　　　　什么是支持？

　　　　　提供与辅助

　　　　　提供型干预

　　　　　辅助型干预

　　　　　揭露性干预

　　　　　推荐练习

第五部分　实施心理动力学治疗：技术

第十九章　情感

　　　　　为什么情感在心理动力学治疗中如此重要？

　　　　　技术

　　　　　推荐练习

第二十章　自由联想和阻抗

　　　　　自由联想

　　　　　什么是阻抗？

　　　　　技术

　　　　　推荐练习

第二十一章　移情

　　　　　　什么是移情？

　　　　　　为什么我们如此在意移情？

　　　　　　是真实还是移情？

　　　　　　谈论移情是重要的，因为“你就在那里”

　　　　　　移情与当下的治疗关系有关

　　　　　　描述和理解移情

　　　　　　移情与阻抗

　　　　　　技术

　　　　　　推荐练习

第二十二章　反移情

　　　　　　什么是反移情？

　　　　　　我们为什么要在意反移情？

　　　　　　有反移情是坏事吗？

　　　　　　反移情的类型

　　　　　　如果我没有意识到自己的反移情会发生什么呢？

　　　　　　技术

　　　　　　推荐练习

第二十三章　无意识冲突和防御

　　　　　　什么是内在心灵的冲突？

　　　　　　情结

　　　　　　技术

　　　　　　对防御的支持和揭露工作的比较

　　　　　　推荐练习

第二十四章　梦

　　　　　　技术

　　　　　　推荐练习

第五部分回顾练习　“微过程纪要”——理解治疗中的那一刻

第六部分　达成治疗目标

第二十五章　改善自我知觉和自尊管理能力

　　　　　　自我评价和自尊管理

　　　　　　目标

　　　　　　识别问题

　　　　　　治疗策略

第二十六章　改善人际关系

　　　　　　目标

　　　　　　识别问题

　　　　　　治疗策略

第二十七章　改善对压力的适应

　　　　　　有意识和无意识的应对机制

　　　　　　什么样的防御是不适应的？

　　　　　　目标

　　　　　　识别问题

　　　　　　治疗策略

第二十八章　改善认知功能

　　　　　　他们能还是不能？

　　　　　　目标

　　　　　　识别问题

　　　　　　治疗策略

第七部分　修通与结束治疗

第二十九章　修通

　　　　　　什么是修通？

　　　　　　技术

　　　　　　推荐练习

第三十章　结束治疗

　　　　　如何决定何时该结束心理动力学治疗？

　　　　　结束阶段应该多长时间？

　　　　　精心设计最后的面谈

　　　　　交流你对治疗的看法

　　　　　推荐练习

第六部分和第七部分的回顾练习

“全过程总结”——了解在治疗中事情发生了怎样的改变

第三十一章　继续学习

　　　　　　向你的督导学习

　　　　　　向你的来访者学习

　　　　　　向你自己学习

　　　　　　结语

附录1　如何利用本书：教学指南

　　　 心理动力学治疗的基本教学原则

　　　 课程建议

附录2　微过程纪要与录像回放的评价表格

附录3　心理动力学治疗补充资料

　　　 关于心理动力学治疗的常见问题解答

无意识

我们通常将意识不到的心理活动称为无意识。情感、记忆、冲突、与他人发生关系的方式、自我知觉——所有这些都可以是无意识的，并且能够诱发思想和行为上的问题。无意识的思想和情感发端于一个人的童年，并混合了独特的早期经验和气质或遗传因素。我们将思想、情感和想象排除在意识之外，是因为如果意识到它们的存在，就有可能使我们受到颠覆性的打击。它们可能过于刺激或令人惶恐；它们可能令我们感到无比羞愧和厌恶。正因如此，我们把它们变得无意识，但是它们未曾消失——它们仍旧充满活力并始终助推着意识层面的东西。它们的能量从无意识隐藏的角落影响着我们，竭尽全力地影响我们思考、情感和行动的方式。希腊神话中有一个很好的类比：

年轻的天神宙斯不想再受制于泰坦神族，就将他们囚禁在被称为塔尔塔罗斯的地狱里。在深深的地下，泰坦神族无法再威胁宙斯的统治。是这样吗？虽然泰坦神族存在于视线之外，但是他们毕竟没有消失，并且他们的活动还被认为是造成地震和海啸的原因。

由此可见，即便无意识的思想和情感从视野中隐藏起来，它们仍以自己的方式涌动着，通过不和谐的思想和行为来徒增烦恼和痛苦。

心理动力学治疗和无意识

从许多方面来看，心理动力学治疗师就像是你叫来修理漏水屋顶的水管工。你看到水滴滴下来，却找不到源头；你可以用桶接住水滴，却无法使水流停住。水管工知道裂纹潜伏在天花板石膏后面某段无法看见的管子上。尽管如此，相比心理动力学治疗师而言，水管工还是占优势的——他可以用大锤砸穿石膏，使隐藏的管道暴露出来，找到并修好令人不悦的漏水处，然后补好天花板。但是，心理动力学治疗师面对的是人类的心灵，不是石膏做的天花板，因此需要更为精巧的工具来探寻和修补潜藏在表层之下的东西。

揭露法与支持法

像水管工一样，心理动力学治疗师的首要目标是了解潜藏在表层之下的东西——也就是了解什么东西在来访者的无意识中捣乱。有很多心理动力学治疗技术都是为此设计的。一旦我们认为来访者是受存在于他们意识之外的思想和情感所驱动时，我们就必须明确如何使用我们所掌握的技能，从而为他们提供最好的帮助。有时，我们会让来访者意识到什么东西潜藏在他们的无意识之中，这被称为揭露（uncovering）——弗洛伊德称之为“使无意识有意识化”3。我们拥有许多帮助来访者揭露无意识内容的技术。我们所揭露的是内在的思想和情感，虽然被人们隐藏起来，但是始终影响着他们的自我知觉、人际关系、应对方式以及行为。

然而，有时候，我们让来访者意识到无意识的内容起不到什么效果。通常，当我们判断出无意识的内容可能具有潜在的破坏性时，会选择另一种方法。我们选用的方法是不揭露思想和情感，但是让无意识来支持（support）心理活动（见第十八章关于揭露和支持技术的讨论）。

下面讲两个例子：在一个例子中，我们将选用揭露法；在另一个例子中，我们将选用支持法。

A女士32岁，和丈夫感情非常好，有许多好朋友，对自己的职业生涯也很满意。在过去的日子里，她尝试过用写日记、烹饪和运动来对抗她的短期焦虑。她抱怨说自己失眠了，因为她被妹妹B惹恼并发生了激烈的争吵。A女士说，事情始于一个月前，B即将从医学院毕业时，她被B的敌对行为弄得一头雾水。她又进一步解释说，B想当一名皮肤科医生，但是她没能申请到这样的职位，所以不得不暂时在内科工作，然后再重新申请。A女士说，她非常同情B遭遇到的挫折，可完全不明白为什么B对自己充满敌意。当问起她们之间的早期关系时，你会发现，A女士曾经毫不费力地在几所常春藤盟校游学，此时B正为学业而挣扎。假设B对A的敌意源于嫉妒，而A女士并没有意识到自己的内疚。此时，你就会觉得让A女士了解自己无意识的内疚并把它揭露出来是有帮助的。一旦她和自己的内疚情绪进行斗争，她就能认识到妹妹的敌意和嫉妒。有意识化可以帮助她明白她们近期关系问题所在并解决她的失眠困扰。

C女士32岁，独身，频繁换工作，经常因为压力暴饮暴食和催吐。她抱怨说自己失眠了，因为她被妹妹D惹恼并发生了激烈的争吵。她说她们的妈妈最近生病了，C女士肩负起所有照顾妈妈的责任，而D“只是待在郊外的家里和其他家庭主妇混在一起，再就是签签支票”。C女士告诉你，她认为嫁给富商的妹妹是一个“肤浅又追求物质享受的人”，而且“就算你给我钱，我也不想要她那样的生活”。她说她对于D没能为她们的妈妈付出更多而感到非常生气，也正是这些怒火让她整夜无法入睡。假设C女士的愤怒来源于对D的嫉妒，可让她了解这就是使她失眠的原因对她并没有什么帮助。于是乎，你可以支持C女士的所作所为，对她为照顾生病的妈妈所做的大量努力表示理解和赞赏，同时建议她利用她妈妈的医疗保险来寻求一些针对老年人护理方面的帮助。当C女士感到这些方法有效果时，她就能够放松下来了，失眠自然也就解决了，而她也能够更好地理解自己目前处境的各个方面。

在这两个例子中，心理动力学治疗师所要做的第一件事就是了解无意识思想和情感影响来访者有意识行为的方式。因此，在第一个例子中，治疗师选用揭露法，而在第二个例子中，治疗师选用支持法。可以说，心理动力学治疗师的目标是：

1. 了解来访者受无意识思想和情感影响的方式；

2. 确定在当前情境下，揭露法和支持法哪个帮助最大；

3. 不论揭露无意识的内容还是支持其心理活动，都要以最有益于来访者的方式进行。

在第二步中做出决定有赖于治疗师对来访者的认真评估，既要在治疗开始时也要在治疗的整个过程中，这样就能够在任何时刻判断出怎样做才是最有帮助的（见第二部分）。主要使用揭露技术的心理动力学治疗师通常被称为是内省取向、表达型、解释型、探索型或精神分析的心理治疗师；而主要使用支持技术的通常被称为是支持型心理治疗师4。很可惜的是，这两类人通常看起来泾渭分明。而事实上，揭露和支持并不是两种完全独立的治疗方法，他们是可用于所有心理动力学治疗的两种可选技术。一个来访者可能得益于以揭露技术为主的治疗过程，而另一个来访者可能得益于以支持技术为主的治疗过程；但是在整个治疗过程中，这两种技术可能都会被使用到。

支持和揭露技术的最佳搭配根据来访者的不同、时间的不同而有所差异，这依赖于个体的优势、问题和需求。有的来访者只需要内隐性的支持，也就是治疗师传达出共情、理解和感兴趣的态度即可；而有的来访者需要在治疗过程中获得更为明显的支持。无论我们在治疗之初所确定的总体目标是什么，都要随时根据来访者的需要来灵活更换治疗方法。

治疗关系的重要性

揭露和支持并非发生在真空中——它们存在于治疗师与来访者的关系中。这种关系对于心理动力学治疗是非常重要的。它不仅为来访者谈论他们的问题提供了安全的环境，而且通过与治疗师的互动，来访者也更了解自己以及自己与他人的关系。在心理动力学治疗中，关系本身可能是改变的媒介，它既是来访者可以从中学习的“人际关系实验室”，也是获得支持、激发成长和改变的直接源泉。谈论和了解治疗关系就是讨论移情（transference）问题（见第十二章和第二十一章），这通常也是心理动力学治疗的主要焦点。

除此之外，我们可以用以下语句完善我们对心理动力学治疗的定义。

心理动力学治疗是一种谈话治疗，它的基本观点是人们受无意识思想与情感的影响和驱动。它的目标是在与治疗师的关系背景下，通过帮助人们了解到更多关于自己的心灵如何工作或直接支持他们的行动，进而帮助他们改变惯有的思维和行为方式。

但是，这一切到底是怎么发生的呢？就让我们进入第二章，来探索这些技术背后的理论吧。