在第一章，我提到克莱茵（1946）的投射性认同概念对于理解治疗严重精神疾患时会遇见的移情关系极具影响力。自1946年以来投射性认同概念变成一种流行语，其使用分歧很大。本章旨在说明我对投射性认同的看法，并描述对此概念精确的理解在临床实务上的助益。具体来说，我要探讨的是分析师若想维持其治疗效力，避开复杂的移情/反移情困境和治疗僵局，那么对各种不同投射历程的细微理解是其临床工作重要的一环（特别对那些处在精神病态的病人而言）。在讨论日常临床工作中投射性认同的角色前，有必要先说明这个概念本身的含义及其试图描述的历程。

投射性认同一词被不同的人用来描述类似但其实并不相同的历程，我要先区分并澄清与这个词有关的一些问题。首先，投射性认同与早期自我的分裂历程（splitting process）有关，也就是分裂掉的好或坏的部分自我被自我排除出去，再以爱或恨的形式投射进外在客体。这个过程会使投射出去的部分自我和外在客体混合不分—个体与这个外在客体的某个特质相似到某种程度，甚至他就是它。此类投射性认同的主要结果之一，是引发被害焦虑。客体在主体眼中仿佛拥有了具有攻击特质的部分自我，病人因此有了被迫害的感觉，深感会被客体威胁报复，他觉得客体会将其内部所有的坏的部分自我掷回自己内部。所以，那些过度使用投射性认同历程的病人经常感到被这类被害焦虑所威胁。因此，重要的临床技巧之一，是在分析中不要太快激发这类焦虑。病人会很容易把分析师或分析师的言行误解为他投射出去的部分自我又被掷回来了。这时，在病人眼中，分析师就会变成危险的迫害者。

克莱茵所描述的投射性认同主要是一种原始自我的防御机制，它意味着自我和客体之间已经有了某种程度的分离。但有些病人一直活在此种投射性认同状态，以至于我们认为，面对这类病人时，分析师要处理的是一种不寻常，虽然与此处描述的情况有关、但更原始的历程。这些最原始的投射性认同形式是所有投射性认同的先驱，它们与早期母婴共生状态有关。首先，我必须澄清，我认为有些投射性认同历程可能在母胎中就已经开始了。我的意思是，胎儿也许能感知母亲心理受扰动的过程，它以一种心理影响生理状态的隐蔽方式传达给胎儿，这很像是心身症状的发生历程。其次，我认为早期母婴共生状态可以在偏执—分裂位置及后来抑郁位置中观察到。有些分析师，像Steiner（1975，1982）、Tustin（1972）、Bion（1980）、Felton（1985），会在分析中使用这类早期投射性认同，其他人则不会。我个人觉得这些在母胎中就开始的重要早期心智历程是存在的，虽然我不确定在没有更多翔实的临床观察的情况下，要怎样才能对这些历程有更好的理解。然而，我心里仍相信某些孩子受苦于极早期的心智扰动，分析师需要有特别开放、敏锐的心智状态，才能理解这类孩子在这个层面的沟通。这些探讨此类早期沟通形式的学者强调婴儿在母婴关系中的失控体验，母亲的心智历程以一种类似渗透的方式传递给婴儿（Steiner，1975，1982；Felton，1985）。这样的体验其实是相当令人无力招架的，所以对孩子来说，他只能全盘吸收，没有别的选择。

根据上述几个考虑，我认为可以从两方面来思考投射性认同。一方面，所有投射历程都有将东西排除在外的特质。个体有时候会暴烈地将内在无法忍受的想法和感觉甩掉—借由想象占有或控制对方来强有力地完成这个过程。另一方面，投射性认同也可以被视为尝试沟通的企图。倘若分析师能够涵容那些被病人排除的、令他无法忍受的混乱思考及感觉（Bion，1962b），便能理解发生在诊疗室里的事，这一理解与涵容的过程使病人学会容纳和接受自己的思考和感觉，不再觉得它们是无法忍受的东西。

精神病人在投射其冲动及部分自我到分析师身上时，用的是排除的方式。然而借由排除这些感觉，他让分析师感受并理解他的体验，并加以包容。借此，那些令人无法忍受的体验不再那么骇人或无法忍受，它们变得更有意义。通过分析师的诠释，将病人的感觉转化为语言，病人因而开始能忍受自己的冲动，并开始接触到内在神智清明的自我，这部分的自我便能协助病人思考以前觉得没有意义或感到害怕的体验。

从技巧观点来看，投射性认同历程是否能打开对话通道，引领治疗走向理解，全看分析师是否具备涵容病人投射的能力。我的看法是，我们需要认识涵容病人的投射是什么意思。涵容可能隐含着较为被动的态度，意指分析师要保持静默或不主动，来反映病人的投射。这当然是分析师必备的功能之一（正如同母亲在一般正常发展中的必备功能），但我要强调，涵容功能所指代的不只是被动的静默。基本上，分析师必须准备好要进入与病人之间紧密且张力极大的关系（intense relationship），并同时保有将体验化作语言的功能。事实上，Grotstein（1981:205）称此种关系为一种孪生依附（siamese bonding），此种关系的发展路径为“由自闭慢慢走向共生，再到分离，最后走向个体化关系”。分析师必须共情地跟着病人所描述的故事走，不管那是真实或幻想的事件，这些事件往往会在诊疗室中借由投射到分析师身上而重演。许多病人，特别是一些精神病或边缘型人格的病人，通常需要分析师很主动积极地思考，因为他们缺乏思考的能力。分析师必须在自己的心智中将病人那些散漫、混淆或是分裂掉的、尚未形成想法的体验整理起来，让这些断简残篇渐渐能被病人理解并找到意义。这意味着分析师必须有整合和组织的能力，要能渐渐将病人初步的沟通转化为诠释，重新说给病人听，使病人得以理解自己的沟通内涵。这个过程几乎可以说是一门艺术。

比昂把我刚刚所说的分析师的能力称为阿尔法功能（alpha function），而把精神病人焕散的心智状态及其沟通方式称为贝塔元素（beta element），这些贝塔元素唯有通过分析师的涵容功能，才能转化成阿尔法元素，从而被人理解。因此，分析师能够将病人所传递的数据清楚且有逻辑地保留在其心智中，这是很重要的治疗过程。他可以将自己理解到的反馈给病人，让病人能有逻辑地跟随自己的思考路径和感觉。将贝塔元素转化为阿尔法元素的过程减轻了病人的焦虑，而就是这些焦虑使病人无法维持有逻辑的、自然的心智状态。

投射性认同能帮助分析师感受并理解病人的体验，使分析师能协助病人面对这些被投射出来的部分并理解它们，也正因为如此，投射性认同使分析师的工作十分艰难。我们之前提过，有些投射性认同的形式极其强烈，令人无力招架。现在，我要提及一些会混淆分析师工作的特定的投射性认同。

首先，诚如其他作者提过的，投射性认同会取代寻常的、具有逻辑的、言语沟通的表达方式。当投射性认同过多时（就像许多精神病人所呈现的），病人和分析师之间的言语沟通可能会有中断的危险。这时，病人会误解分析师的诠释，而他的沟通方式会变得越来越具体化，这显示病人的抽象思想能力已经消失。在探索这类情况时，我发现全能投射性认同会阻碍口语表达及抽象思考的能力，因而产生心智历程固体化的结果，最后导致现实与幻想的混淆。就像Segal（1957）所谈到的，那些过度使用投射性认同的人被具体思考历程（concrete thought processes）主宰，以至于误解分析师的言语诠释。这时，在病人的体验里，分析师所讲的字句及其内容皆成了具体的东西，而不具有象征意义。精神病人的具体思考方式无法区分被象征物—所指（the thing symbolized）及象征本身—能指（symbol），这也是自体与客体关系被干扰时会出现的情况之一。对于过度使用投射性认同的病人来说，自体和客体之间的区分模糊不清。因为自体的某一部分与客体混淆了，自体或自我所创造出来的象征（能指）便与被象征的客体（所指）混淆不清（Segal，1956，1957）。分析师会因而很难对精神病人使用言语诠释，因为他们经常误解诠释，然后变得非常害怕，甚至捂住耳朵想逃出诊疗室，分析会有中断的危险。此时，技巧上的修复方式，是让以沟通为目的的投射性认同再次成为病人和分析师的桥梁。这样的修复之后，分析师才能再做简单的言语诠释，并解释给病人听，协助他理解那些恐怖的体验是来自于自身对事件的具体体验模式（concrete mode of experience）。

第二种使分析工作更复杂的投射性认同来自于病人用它来处理原始攻击及嫉羡的欲望。前几章我提过，有些病人用自恋全能客体关系来逃避一些强烈的感觉，像是嫉羡或分离。这类模式的人际关系以投射性认同的方式存在，有些病人借此让自己感受到活在分析师的心智和身体里，并将分析师对他的帮助和理解体验为是自己的。他们也会把分析过程中一些有价值的体验据为己有，但就像前几章提过的，当这类病人意识到自己和分析师是两个不同的个体时，会出现攻击的反应。特别是当分析师做了好的诠释，证明他有治疗能力时，病人会感到被羞辱，认为分析师故意贬低他；他们质问分析师为什么要提到那些他们需要却无法自己提供的东西。陷在嫉羡的愤怒里，病人会借由嘲笑或愚弄，来摧毁并破坏分析师做的诠释，称它们毫无意义。

此种暴烈投射历程的结果是，分析师在其反移情里强烈感受到自己是个不好的分析师，无法给病人任何有价值的东西。分析师有时甚至会体验到生理的症状，因为病人排斥的动作是如此具象，分析师甚至会感到恶心，就像病人有时真的会在诊疗室里呕吐。病人真实具体地拒绝分析师的协助，常是一种在诊疗室的分析情境中重现早年拒绝母亲喂食和照顾的情况。尽管如此，我们仍要辨别病人的拒绝是对分析师不当处理或误解的反应（像第七章讨论的艾瑞克的案例，分析师确实重复了一种不好的情境），还是病人对分析师的嫉羡攻击，这两者不能混为一谈。若病人对分析师的拒绝是源自嫉羡攻击，那么不仅病人的原始自我很难承受这种感觉，它也会为爱他、照顾他的母亲或分析师制造特别难以处理的困境。这种现象也会让之前在治疗中有显著进展的病人出现负向治疗反应。这种现象常常很暴烈，仿佛他企图摧毁、贬低先前接受的所有东西，即使这么做会有自我伤害的危险。

许多病人（包括身陷反移情的分析师们）体验到，他们对其分析师的好特质所怀有的强烈嫉羡，是非常疯狂且不合逻辑的。病人内在比较健康的部分（或说分析师内在比较健康的部分）觉得这些嫉羡反应令人无法忍受。因此，许多用来对抗原始嫉羡的防御机制便因此诞生，其中之一是借由分裂及投射将嫉羡的部分自我投射到外在客体身上，此外在客体则成为病人嫉羡的部分自我。此类防御式的投射性认同与克莱茵所谓的自我分裂成好与坏、然后投射坏的部分自我的概念在思路上是一致的。另外一种以投射性认同来对抗嫉羡的防御机制，出现在病人全能幻想着自己进入所钦羡并嫉羡（admired and envious）的客体之内时。病人接收分析师的角色（例如，自行完成分析工作），借此强调自己才是被投射的客体。这类病人完全投射性认同一个他嫉羡的客体，因此几乎无法直接表达他们的嫉羡，直到分析工作协助病人区分自体和客体时，嫉羡才会再现。有关以上现象，我观察到一种特殊的客体关系，这种关系像寄生一样，接受分析的精神病人一直相信自己完全住在客体/分析师内部，其行为举止就像寄生在分析师的能力上一样，他要求分析师成为其自我（ego）。严重的寄生状态是个体完全活在投射性认同状况中，它不只是用来对抗嫉羡或分离的防御机制，也是攻击的表现，特别是嫉羡攻击。寄生状态结合了防御机制和攻击行动化，成为特别难处理的治疗问题。

那些留在寄生客体关系里的病人完全依赖分析师，经常要求分析师为他的人生负全部责任。这类病人以一种极端被动、静默、动弹不得的态度，要求分析师供应一切，自己却连一根手指头也不动。这种状态可以持续很久，因此这类病人的分析进展常常非常有限。例如，我有个抑郁的病人把自己描述成婴儿，像颗大石头般的婴儿，压入诊疗室的躺椅上、压入我身体里。他觉得我不可能背着他或照顾他，他害怕最后我会忍无可忍地甩掉他。同时，他又很害怕若我把他甩掉，他就活不下去了。他觉得他不仅把分析师搞得动弹不得，自己也动弹不得。只有很少的机会，我能碰触到他内在的强烈情感，像是他的敌意或无力招架的痛苦和必然会有的忧伤。当病人意识到分析师对他有帮助时，他一点也不高兴，因为这只会使病人更加意识到他和分析师之间的差异，让他恨不得给分析师一点挫折。在这种情境下，病人会重新回到麻木的状态，这种状态并不舒服，但比强烈的痛苦、愤怒、嫉羡或嫉妒要好，病人偶尔会感受到这些强烈的感觉。如同先前所提及的，极端的寄生状态是用来对抗分离焦虑、嫉羡或嫉妒的防御机制，但病人也常用它来摆平任何可能使他感到痛苦的情绪。我常有种感觉，就像刚才描述的那类病人觉得自己像死了一样，分析师也会感觉到他们死气沉沉的样子跟死了差不多，于是他们利用分析师的活力来作为自己活下去的工具。隐藏起来的敌意阻止病人从分析师那儿得到更多协助，或是阻止自己从分析中得到满足，对分析师而言，这常是很难处理的体验。

第三点，投射性认同造成的困难，是病人不只用它来对抗原始嫉羡和攻击，也用来全面地对抗精神现实（psychic reality）。在这种情况下，病人不只分裂其部分自我，也分裂自己的冲动、焦虑，并将之投射到分析师身上，这么做是为了排除并清理干扰他的心智内涵，通过这个过程否认其内在世界。这类病人希望分析师能宽恕这一排除的过程及对问题的否认。面对诠释，他们常常回以暴烈的怨恨，因为他们认为分析师的诠释是一种批判，是骇人的。病人相信分析师把那些他不想要的、不能忍受的、没有意义的心智内涵又推了回来。我要用一位精神分裂症病人在诊疗室里呈现的状态来说明这种历程。当分析进行到某个阶段，这个病人的病症严重复发，必须住院，她甚至开始有了妄想。当能再次接受分析时，她对分析师解释，她感觉分析师不理解她，于是转而向她母亲求助，可是她母亲告诉她要排除脑中的想法。她这是让女儿吃泄药。这件事发生在病人忘了分析、对分析产生怀疑而焦虑的时候。突然，她意识到，之前发生的事是她把心智排泄出去的结果，也就是说，排泄完后，她完全失去理解话语的能力，觉得自己是个彻底的蠢人。

分析师必须明白，当病人将投射性认同用来排除并否认内在现实时，除了试图想要将无法忍受的心智内涵推进分析师内部，也在强迫他分享这些不愉快的体验。病人攻击一个他认为是个冷漠，不关心人的分析师，这也许是一种沟通形式。他有个微弱的愿望，希望在分析师被迫分享了他的体验后，也许可以为他找到更好的解决方法。病人这样的行为经常被误解，某些分析师甚至会将它解释为彻底的攻击行径。结局是，病人感觉到更被拒绝、误解和孤单。他也可能产生严重的罪疚感并灰心丧气，因为他担心一再投射的举动已经伤害了分析师，造成了分析师对他的误解，最终变成防御的恶性循环。然后，病人不只认同了受挫的分析师，也用严苛的自我惩罚来折磨自己。这一现象经常会持续很久，除非分析中的投射体验能得到仔细的澄清和理解。当投射历程行动化时，病人通常无法观察到会谈中发生的事，有时甚至完全不知道整个分析发生了什么。

病人可能用排除或强迫分析师共享其感觉和体验的方式来处理问题，分析师必须很小心地理解其投射性认同的内涵，以免被这个过程击倒，失去跟病人的联系。我在1966—1967年督导某位资深分析师的个案可以说明这个过程是多么困难。病人当时出现急性精神症状，已经完全失去口语理解和沟通的能力。她因为严重的躁郁现象而住院治疗，不过有能力自行到分析师的诊疗室来接受精神分析。分析工作进行一段时间后，病人进步许多，但突然间她越来越相信分析师要迫害她，还企图闯进分析师房子里的每一个房间，而不愿意待在等候室里，这一举动带来了许多麻烦。同时，她开始拒绝去分析师的诊疗室，如果分析要继续，就得在走廊或楼梯间进行。偶尔有一两次，分析师成功地将病人带进了诊疗室，但她只会一直控诉他。当分析师诠释说，她对自己的行为深感罪疚，无法面对，便把自己的罪疚感推进分析师内部。病人听到后病情立刻变得更加糟糕。她控诉说，是分析师让她越来越恶化，还说她再也不会来了。就在这个时候，分析师来找我紧急咨询。分析师害怕病人会拒绝接受治疗，他觉得治疗工作完全陷入了僵局。

在仔细聆听分析师陈述的内容后，我渐渐意识到病人之前能够跟分析师建立关系并理解分析师的诠释，现在却完全失去接受任何诠释的能力。我建议分析师，应该告诉病人，他已经治疗她好几年了，也明白她能够善用分析，病情也改善了许多。但此刻她似乎失去了那个能够理解、思考并倾听他的部分自我。换句话说，我建议分析师提醒病人，她曾有过健康的部分，虽然看起来这部分好像不见了，他们现在要做的是把那部分找回来。分析师循着这样的思路进行一些诠释后，病人迟疑了几分钟，然后突然趴到地板上，向躺椅下看了几分钟，接着爬起来。分析师告诉病人说，她似乎能完全理解这个诠释，并开始寻找她暂时失去的部分自我，并且她相信这部分自我可能藏在分析师诊疗室的某个地方，也许他们可以从躺椅底下把它找出来，好让她可以再次使用它。经过这次体验后，病人的沟通和倾听能力几乎立即有了改善，而分析中的僵局也结束了。分析师觉得这简直像是个奇迹。这一经验让我明白，我们要谨记，即使是严重的精神病人也有能力从自己或分析师身上找到隐藏起来的健康部分自我，使分析工作起死回生。

也许投射性认同最重要的一点，是病人能用它来和分析师保持一种混淆、合体或融合的关系。这一现象会以几种不同的形式表现出来，分析师必须谨慎觉察。一方面，病人常希望和分析师保持共生关系，要分析师和他有相同的感觉和体验，以营造镜映的孪生关系，借此来体验完美的沟通和理解。

我有个病人，母亲在她10个月大时就过世了，在面对我们开始分析后的头一次漫长的暑假时，她陷入对假期的严重焦虑中无法自拔。她觉得她无法忍受不来见我，尽管她身边有个非常爱她、用心待她的丈夫。她确信自己只有在能见到或听到我时才会比较好。她丈夫鼓励她打电话给我，但是她没有办法做到，因为她认为我需要一个不被打扰的假期；她也确信我在假期中不会想知道任何有关她的事，她甚至连写信给我也没办法。不过假期结束后，她一见到我就立刻感觉好多了。经过好几个月她才明白，在她的心智世界里，她很需要留住一个愿意见她、照顾她的我的影像。理解这点后，她联想到她的母亲。她想到对她母亲来说，因为生病而无法照顾、喂养她一定非常痛苦。突然过世的母亲一定会感受到自己的身体和她对小女儿的感情有着仿佛被撕裂般的痛苦。有了这些想象之后，病人觉得很安慰，当我协助病人意识到她幻想着能与我及她母亲共生后，对母亲的骤然而逝她也比较释怀了。当时，病人害怕自己把这些共生幻想硬生生地投射给我，所以她整个假期都努力保护着我，免于被她侵入。

当我诠释了病人想要入侵我的渴望后，她便好多了，这个事实说明了投射性认同可能造成的潜藏困难。正常的共生历程和投射性认同很类似，但两者并不相同。其共同点是它们跟早年想要借由成为母亲的一部分，来除去强烈的无助感及婴儿期的记忆有关。它们也可能跟母亲对孩子的强烈共生联结有关，在这种联结中，母亲不允许孩子成为独立的个体。在分析中，若碰触到这类现象，病人强烈的共生渴求会立刻转变成怕被吸入或拉进关系里的恐惧，而在病人的感知里，他若进入这一关系中，就会变得被动、无法动弹、被套牢，进而再次失去自我。他会强烈地感觉到这个共生的客体要迫害、招惹他，他还觉得这个客体在挑逗、勾引他，想让他没办法逃出天罗地网。此种状态最难处理的部分是，病人觉得完全被这个共生客体所控制和掌握，毫无伸展活动的空间。这种纠缠的情境常造成病人暴烈的愤怒，他想要摧毁自己和客体，认为这是唯一可以逃出这层层纠缠的方法。当问题以妄想的形式在分析中呈现时，分析会因此迟滞，因为病人确实觉得自己被分析师套牢了，并且相信分析师明知道所有问题所在却置之不理。共生妄想经常和投射性认同一起发生，导致共生幻想被投射进分析情境中。因此投射历程变成共生历程的一部分，而不是寻常的投射性认同历程；在寻常的投射性认同历程中，分析师能专注于病人不同时刻投射到他身上的个别因素。将共生纠缠当成投射性认同的一个元素并无帮助，因为共生幻想有其个别的现象。在分析中，病人将强烈的感觉及体验投射到分析师身上，分析师必须警觉其共生历程，在反移情中，这个面向常能使分析本身及分析师陷入“瘫痪”。

以下，我要用投射性认同概念来描述精神病人常有的一种移情关系，在这种移情关系中，病人会想控制分析师的身体和心智，这似乎跟早期婴儿形式的客体关系有关。在分析中，我们可以观察到病人相信他已经全能地将自己强行植入分析师内部了。这一过程使他与分析师融合或混淆不分，并引发与失落自我有关的焦虑。在此种形式的投射性认同中，被投射至分析师身上的、疯狂的部分自我通常会主导整个情况；于是在他眼中分析师变成一个疯狂的人，这又激起病人极度的焦虑，害怕分析师会报复他，再把疯狂的部分植回他内部作为惩罚，使他无法再有清醒的心智。这个时候，病人会面临心智瓦解的危险，但若小心诠释病人和分析师的关系，便能破解此种全能妄想状态，使治疗免于中断。