——徐勇

格伦·O. 加伯德（Glen O. Gabbard）　

医学博士，美国休斯顿贝勒医学院精神病学临床教授，美国休斯顿精神分析研究中心培训和监督分析师。曾任美国堪萨斯州托皮卡市门宁格诊所主任，托皮卡精神分析研究所所长，美国精神病学家学院院长，《国际精神分析杂志》的联合主编。

薛飞　

西安市精神卫生中心主治医师，心理动力学取向心理治疗师，欧文·亚隆团体治疗师。

胡华　

重庆医科大学附属第一医院精神科/心理卫生中心主任医师、教授、硕士生导师，中国心理学会注册系统注册督导师，中国心理卫生协会首批认证督导师。

王昊飞 

江苏省人民医院临床心理科医师，精神分析取向心理治疗师，心理学专业方向译者，南京医科大学讲师，精神病学在读博士，江苏省肿瘤康复委员会委员。

第3版前言

大多数接受心理动力学心理治疗的患者渴望被倾听、理解、认可和被认为是独特的个体。他们也可能会觉得“某种东西”在困扰着他们，并给他们带来痛苦，但他们需要一个治疗师来帮助他们识别“某种东西”是什么。心理动力学方法非常适合满足这类患者的需求。2004年和2010年出版的这本基础读物的前两个版本已被证实在精神科住院医师和其他心理健康专业人员中很受欢迎，包括心理学家、社会工作者、有执照的咨询师、护士等，并被作为实践心理动力学治疗的开端。在第3版中，我延续了让初学者学习心理动力学方法基本特征的传统，同时也让他们挑战以高度精细的方式思考患者的复杂性。

本版的每一章都经过了修订，以反映该领域的进展和与动力学治疗实践相关的新数据。尽管曾经有一段时间，心理动力学治疗非常需要通过随机对照试验进行实证检验，但最近，证明心理动力学治疗有效性的严谨试验的出版量显著增加。支持这种方法的实证文献已被添加到第1章“核心概念”和第2章“评估、适应证和概念化”中。在心理治疗实践中普遍存在的短信、电子邮件、社交媒体和其他网络通信等方式，也使得有必要在第3章“心理治疗的具体细节：开始”中增加关于框架扩展的材料。

我对本书的每一章都做了修改，以反映动力学治疗实践相关领域的进步。我还对第1版中涉及的理论和技术问题进行了补充阐述。作为一名治疗师，我仍在不断成长并以各种方式修正我的想法。上述修订之处反映了这些修改。

任何简短的文字都不能全面地涵盖复杂的治疗。因此，我在第1章中对理论原则进行了简要概述，并建议读者参考我的配套文本《动力取向精神医学（第5版）》（Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice, 5th Edition，Gabbard 2014），以更详细地讨论动力取向精神病学的主要理论模型和治疗特定疾病的方法。同样，这本书也需要配合授导式教学和每周的督导。长程心理动力学心理治疗是一门需要强化教学和经验的艺术，只有通过这些额外的训练方法，人们才有希望能胜任这种治疗的实践。

在第三方侵犯心理治疗关系隐私的时代，对空间的考虑阻碍了对心理健康融资或长程心理动力学治疗实践的内在问题的讨论。尽管用于精神疾病治疗的资源总体上正在减少，但仍有大量患者继续寻求一种长期的治疗关系，在这种关系中，他们可以在保密的专业关系中感到被理解。此外，在长程心理动力学治疗实践中学到的原则——共情、治疗联盟、无意识的意义、移情、阻抗和临床医生反移情的影响——更普遍地适用于精神病学的所有治疗，包括住院精神病学和医学检查。

虽然动力学治疗也可以在团体、家庭或联合治疗以及在儿童青少年中进行，但我将本文的重点限制在成人个体治疗的长程心理动力学工作上。冒险进入其他领域也许会超出我工作能力的边界。我也省略了药物治疗和心理治疗相结合的讨论，因为这个主题太广泛了，无法在本文的“附录”中涵盖。

然而，即使对成年人进行个体的长程心理动力学治疗，治疗本身也是高度多样化的。一个人接受培训的理论方向可能会决定治疗师对患者困难的概念化和实施治疗干预的方式。此外，治疗师的个性也给所进行的治疗打上了特殊印记。因此，不可能在一本书中涵盖长程心理动力学治疗的所有方法。本书描述的方法借鉴了几个理论模型，反映了当今领域的多元化和我自己对这些不同概念框架的整合。本书教授的疗法也反映了我个人的风格，这种风格在40多年的实践中不断发展。在那段时间里，我从试验和所犯的错误中学到了很多。有些读者会对我做事的方式有合理的异议，我完全接受这些合理的观点差异。

这些年来，我要特别感谢我的同事和学生。他们让我对每天的教学和治疗保持热情。我很幸运能在这样一个环境中工作，大家相互支持、身心愉悦、对患者尽心尽力。我也要感谢一些优秀同事和学员，他们在书中提供了一些临床案例。这些贡献者包括Ali Ashgar-Ali博士、Faye Brown、Kim-Lan Czelusta、Gabrielle Hobday、Kristen Kassaw、Theresa Lau、Rebecca Maxwell和Daniel Rogers。此外，我要感谢四位出色的专业演员——Shannon Emmerick、John Frazier、Kelly Kunkel和Michael McGuirk——他们在视频中的表现在很大程度上抓住了患者的特点。我还要感谢Eric Arnold先生，感谢他在制作视频时展露出的技巧、耐心和对细节的把控。我还要特别感谢美国精神病协会出版社总编辑、医学博士Laura Roberts和副社长John McDuffie，感谢他们在本书的编写过程中给予的坚定支持和明智建议。像大多数写作项目一样，这个项目是团队努力的结果。Jill Craig以令人鼓舞的热情和专业知识为这本书写了许多底稿。最后，我要感谢贝勒精神病诊所案例研讨会的合作老师Holly Crisp-Han博士，感谢她在如何向初期受训者教授心理动力学治疗方面的周到协作。

边界和框架的议题

长程心理动力学心理治疗是在一个框架内进行的，这个框架有一系列的专业边界，比如会谈的地点；会谈的持续时间；治疗师提供服务的有偿性；无身体接触（除了在某些情况下握手）；治疗师有限的自我暴露；隐私性；治疗之外不能有双重关系，比如财务或商业关系、社交聚会或恋爱关系。整个设置是不对称的，这样就明确了治疗师的目标是帮助患者解决促使他们寻求治疗的问题。

新手治疗师常常会将边界教条化。“框架”的概念可能是有问题的，因为它经常让人联想到一个呆板的画框的视觉意象。拳击场上的柔韧拦网可能是一个更好的意象（尽管用拳击做类比在另一方面也是有问题的！），借此可知框架是能够因为各种理由被延伸或调整的。界限的设计是为了创造一个保护膜，在这个保护膜里治疗师可以是共情、温暖和回应的，并建立抱持的环境，让患者感到被理解和确认。如果一个家庭去大峡谷度假，他们会发现有护栏防止他们掉进深渊。孩子们（和成人）因此可以尽情玩乐而不必担心灾难发生。

同样，治疗的边界创造了一个安全且有保证的环境，在这个环境中，治疗师和患者可以进入“游戏空间”，在这里讨论和探索感受、知觉、想法和回忆。框架的物理性质允许共情、投射性认同和内摄在心理上跨越边界。

此外，边界常常会被延伸，甚至是为了适应患者的某些方面或由于治疗师对患者产生的反移情而被突破。举个例子，需要适应患者的情况可能发生在一位年长的患者走进办公室时，他被地毯绊倒并摔倒在地板上。治疗师赶忙起身，帮忙扶患者起来，询问他是否受伤。通常情况下，治疗师会避免触碰患者，但在这种情况下，治疗师如果坐着不动和没有反应反而犯错了。这名患者很可能会选择不回来了。

反移情反应发生的一个例子是，新手治疗师允许患者时间结束后在办公室多待15分钟，因为她为患者感到难过，且不想“把患者丢出去”。治疗师在督导之下探索整个事件，然后把它带到下一次会谈中，与患者讨论这样的例外是如何对患者造成影响的。患者报告说，治疗师让她觉得自己是“特别的”，这让她开始思索母亲似乎从没有让她感觉到被特殊对待。延长的时间并没有对她造成伤害，而且治疗性的讨论是有成效的。

以上两个例子代表着边界突破（crossing），而不是边界侵犯（violation）。对于框架来说的确有损害，但确为良性甚至对患者是有帮助的。边界越过的作用是衰减的（在次要的意义上来说），经常是单独发生，在治疗中也是可以谈论的。相比之下，边界侵犯，如性卷入就带有剥削的性质，会重复出现，而且一般情况下没法谈论。换句话说，患者可能在意来自咨询师的亲吻或拥抱，咨询师却忽视了患者的担心，仅仅说这是“真实关系”的一部分，不需要讨论。

本着保持边界灵活的精神，治疗师必须认识到，每一个治疗师和患者的二元体都会逐步构建一个对两人来说独特的框架。这个互动矩阵包含了患者的需要和治疗师的个人特征之间的一些妥协。有些患者可能需要更多的情绪表达，更多来自治疗师的言语行动，甚至更多对幽默的使用。如果治疗师不能做一些细微的调整以使患者感到足够舒服地参与治疗，一些患者可能就会很失落。其他患者可能希望有一个愿意就花边新闻或流行电影进行简短交谈的治疗师。有些治疗师在这么做的时候能感到相当自在，而另一些人可能比较注重隐私，喜欢把意见藏在心里。治疗师和病人的二人组合会在咨询室的两个主体之间做出一些妥协或平衡。

有时候，治疗师的个人偏好可能会受到挑战。一位中年患者哭着走进治疗师的办公室，告诉他她刚刚听说儿子在海外去世的消息。她向他伸出双臂，要去拥抱治疗师，而治疗师在一瞬间做出了一个决定：在这种情况下，如果拒绝了这个拥抱，这将是灾难性的。他温柔地回应了她的提议，给了她一个拥抱，并在她啜泣时抱了她一会儿。然后，他让她坐到椅子上，以便倾听她的更多感受。拥抱患者的时候他感到并不舒服，但他认为在这种情况下，拥抱是两害相权取其轻之举。在整个治疗过程中，拥抱只出现了一次，后来当患者从悲伤中走出来的时候，这个话题就可以被讨论了。

许多患者要求拥抱。一些患者需要被拥抱因为拥抱是既往治疗或者他们参加的12步骤团体治疗的一部分。他们可能会因为治疗师不给出拥抱而将其视为冷酷无情。然而，治疗师所面临的难题是，人们永远都无法提前知道拥抱将会产生什么样的影响。即使治疗师怀着最好的意愿去拥抱患者，这对患者的影响很可能在很大程度上不同于意图（Gutheil and Gabbard 1998）。治疗师可能觉得他的拥抱与性无关，但患者可能有童年期的性虐待史，并且对任何侵犯她身体边界的行为都异常敏感。不管治疗师的初衷如何，她都可能感觉到被一个拥抱冒犯了。而且，治疗师也永远无法确定自己的意图。当与患者打交道时，我们会无意识地表现出各种各样的自我需求，而且我们是自我欺骗的专家。我们可能会认为自己拥抱患者是因为她的童年被剥削而她需要爱来弥补过去的缺失。然而，我们可能会无意识地按照自己的性渴望或需要来行事。

在决定超过握手以外的任何身体接触时，有几条经验法则是有用的。法则中很少建议治疗师主动拥抱。如果患者主动拥抱且治疗师回应了，这应该是治疗中特殊情况下的特殊事件。这应该也是要讨论的——既要和患者，也要和自己的督导师。频繁的拥抱似乎意味着开始逐渐滑向边界侵犯了。

多数过分的边界侵犯，如与患者的性关系，都始于治疗师对常规工作方式的细微偏离，而最初这些似乎是良性的。但随着治疗师不断说服自己，相信自己在做的事仅仅是对患者需要——再往后是对治疗过程——的适应，事态就会像滚雪球一样恶化。通常，这条下坡路的第一步是治疗师对个人议题的自我暴露，这导致了角色的对调。患者变成了一个富有同情心的听众，倾听治疗师描述自己的困难：离婚、孩子生病或是个人疾病。最初患者对这些暴露的反应可能非常积极，于是治疗师认为这实际上有助于患者变得更加开放。很快，患者可能开始安慰治疗师，并在会谈结束时给治疗师一个短暂的拥抱，作为在需要的时候支持治疗师的一种方式。拥抱可能发展成亲吻，亲吻发展成抚摩，不久后治疗师和患者就开始在办公室外约会。因此，必须根据偏离的出现来监控框架。治疗师应该在督导中讨论这些偏离，并说明为什么出现，这样能保证原因清晰，并且通过整体的治疗方案证明其合理性。

反移情在心理治疗中普遍存在。实际上，正因为反移情主要是无意识的，我们一般都是通过让我们感到意外的行为来了解它的。一方面可以和督导或会诊医师探讨这些，另一方面也可以就这些行为的意义与患者探讨。

心理治疗的基本组成部分实际上可能是超越了边界和框架的，那就是治疗师是为了患者而在那里的。治疗师在会谈期间不接电话或回复微信，因为在这45或50分钟的会谈里，他们的时间属于患者。然而，紧急情况偶尔会出现，对于一般的规定也会有例外。不过，这些例外应该是极个别的，也应该积极地与患者讨论。在会谈结束的时候，我们可以提供额外的时间来弥补通话占据的时间。如果突发事件完全打乱了会谈，治疗师可以提出重新安排会谈并且对中断的小节免收取费用。

在评估过程中做记录通常是有帮助的，既能确保历史性事实被正确地记录下来，也为制订治疗计划保留了必要的信息。然而，在心理治疗的过程中，做记录会干扰关系和共情的发展。它也可能会打断治疗师对患者引发的反移情的沉浸——治疗中的重要信息就变得模糊了。治疗师可能想要草草记下他们所做的主要干预或患者提出的主题以用于督导。然而，这些记录最好还是在会谈结束后，下一位患者到来之前或者当天晚些的时候做。