摘要
强迫症对治疗关系的威胁
对一些患者来说，建立积极的治疗关系和工作联盟可能更具挑战性。本节讨论了10个可能对治疗关系产生负面影响的强迫症特征。针对每种特征，我们都提出了建议，以消除其对工作联盟的威胁。
矛盾心理
很多原因都会导致强迫症患者无法全身心地投入治疗过程。有些患者可能会觉得自己是被迫接受治疗，因为家人和朋友比患者本人更相信这种疾病的破坏性影响。有些病程很长的患者可能在参与治疗时感到挫败、没有信心，认为没有什么能有效地消除根深蒂固的强迫症状。或者他们可能经历过一系列的“治疗失败”，因此认为CBT也不会有效。另一些患者可能非常相信他们的症状具有生物学基础，因此难以接受心理治疗。强迫症常常成为他们自我认同的重要组成部分，以至于患者很难想象没有强迫症的时候自己会是什么样子。最终的结果可能是对改变的矛盾心理，并减少对治疗过程的投入。
当患者因渴望改变而寻求治疗，同时又害怕和抗拒治疗时，就会出现矛盾心理（ambivalence； Westra & Norouzian， 2017）。矛盾心理是治疗阻力的一个重要方面，它会削弱治疗联盟、破坏治疗效果，并导致治疗过早地结束（Szkodny， Newman， & Goldfried， 2014； Westra & Norouzian， 2017）。
由于完美主义的存在，矛盾心理在强迫症中尤其成问题。完美主义一直被认为是强迫症的一个主要特征（Frost， Novara， & Rhéaume， 2002； OCCWG， 1997）。对完成仪式的高标准的严格遵从、对准确性和完整性的需求、对犯错的恐惧、控制的重要性以及无法忍受不确定性，明显都是强迫症中完美主义的各个方面（见Egan， Wade， Shafran， & Antony， 2014）。在《完美主义的认知行为治疗》（Cognitive-Behavioral Treatment of Perfectionism）这一治疗手册中，Egan及同事（2014）指出，矛盾心理是一种常见的治疗问题。患者可能会错误地将其优势归因于完美主义，并淡化它对自己日常生活的负面影响。这种反应会导致患者很难在投入并努力改变和保持功能失调的完美主义之间做出选择（Egan et al.， 2014）。
矛盾心理的第二个根源是强迫症患者的自我认知。Bhar和Kyrios（2007）提出，强迫症患者的自我观念是脆弱或矛盾的，自我概念中包含着矛盾或对立的元素。其他人则认为强迫症中的自我表征（self-representation）混淆了现实与可能性（Aardema & O’Connor， 2007）。通过这种方式，对伤害的责任、对错误和疏忽的怀疑、不道德以及失控，都可以成为个体自我表征的重要部分。如果强迫症患者以整洁、道德感强、尽责、严谨等特点来看待自己，他们可能会犹豫是否要加入这种治疗中，因为这种治疗会彻底改变他们珍视的价值观和自我属性。
治疗师可以采取两种方法来回应患者的矛盾心理。首先，重要的是治疗师不能将愤怒、批评和责备指向患者。同样，对抗、直接和问题解决的治疗取向可能会增加阻抗或矛盾患者的脱落（Westra & Norouzian， 2017）。相反，治疗可能需要少一些指导、多一些支持，治疗师要对诸如反对、忽视、打断、退缩、批评等阻抗的迹象更加敏感（Westra & Norouzian， 2017）。
应对矛盾心理最好的方法之一是将动机性访谈（motivational interviewing， MI）的要素整合到治疗计划中。动机性访谈强调发展一个安全、合作的治疗环境，在这个环境中，治疗师帮助患者理清他们关于改变的冲突观点（Miller & Rollnick， 2013； Westra & Norouzian， 2017）。Egan及同事（2014）建议治疗师返回到对共同的治疗目标和一般性目标的讨论中。同样，某些错误的信念可能会维持这些需要改变的矛盾心理。通常，强迫症患者认为CBT的治疗目标是把他们变成与强迫性担忧相反的人。因此，有病理性怀疑的患者会变得鲁莽和不负责任，有污染恐惧的患者变得肮脏和具有传染性。通过苏格拉底式提问和引导式发现，治疗师帮助患者识别出这些需要改变的认知障碍，并探索一个更加平衡的治疗视角，即治疗目的是正常化而非彻底消除患者的强迫性担忧。
动机性访谈的另一个应对矛盾心理的方法是鼓励患者写下改变与不改变的成本和效益（Egan et al.， 2014）。患者可以使用工作表6.1来列出主要生活领域中维持和减少强迫症状的有利和不利因素。
只有当患者对改变表现出矛盾心理时，才考虑使用成本-效益分析。它应该在治疗阶段的早期引入，而且治疗师可能需要在会谈内帮助患者开始，因为有些患者可能会发现很难想到不改变的好处。然而，当合作已然完成时，工作表6.1可以作为一个有用的工具，用来充分探索患者对治疗的矛盾心理。在引入ERP的时候，治疗师可以返回到同样的练习（也见工作表4.2）来解决患者不愿意做暴露作业的问题。
过度寻求保证
强迫症个体经常从治疗师那里寻求保证（见第3章关于过度寻求保证的进一步讨论）。这可能从两方面对治疗关系产生重大的负面影响。首先，那些无意中为强迫症患者提供保证的治疗师会破坏治疗效果，因为这减少了学习耐受痛苦和不确定性的机会。其次，治疗师对寻求保证的回应可能会传达出一种对患者的痛苦漠不关心的态度。当治疗师对过度寻求保证（ERS）处理不当时，治疗关系可能会破裂。
认知行为治疗师在治疗会谈中必须警惕ERS的出现。例如，在面对暴露作业的时候，患者可能会对治疗师说，“你认为（我）有可能在不知情的情况下撞倒行人吗？”治疗师可能会无意中帮助患者找出相关的信息。虽然这是一种标准的认知干预，但治疗师还是给患者提供了保证。更好的回答应该是，“我理解你为什么问我这个问题，但是你是否认为这是在寻求保证？在过去，来自朋友、家人或网络的保证是否有帮助？你认为同样的事情会不会发生在我的保证上？你是否愿意探索另一种方式来回应你对伤害他人的担忧？”
当治疗师落入ERS的陷阱时，会出现几个问题。第一，治疗师最终会强化非适应性的中和策略，这是强迫症一个重要的维持因素。第二，暴露练习旨在检验强迫相关的信念和对痛苦的无法容忍，提供保证会减弱其效果。第三，从治疗师的保证中获得的解脱最多只是暂时的，从而会破坏治疗师及治疗的可信度。第四，ERS通常要求特定的回应（如，“不可能在不知情的情况下撞倒某人”），这削弱了CBT注重合作和调查的性质。第五，ERS的频率和强度可能会上升，所以治疗可能会被患者对治疗师越来越多的保证寻求所主导。
当然，治疗师需要冷静、理解和共情地讨论ERS的问题以维持治疗关系。毕竟，拒绝为患者提供保证就等于无视患者的痛苦——许多脆弱的个体会对这种经历非常排斥。以下是一些处理ERS问题的建议。
· 与患者一同回顾他们寻求保证的经验及效果，强调治疗师的保证最终也将变得无效。
· 将寻求保证正常化，要特别指出大多数人都会寻求保证，但最终会发现它没有说服力。
· 以一种高度合作的方式，讨论作为治疗师如何以一种敏感、关怀的方式来回应ERS，同时保持治疗的完整性。
· 布置一项家庭作业：治疗师对一项特定活动提供保证，让患者监测这个保证对痛苦的影响。可以与不提供保证的活动相比较。痛苦的强度和持续时间有什么不同？治疗师的保证是否如患者预期的那样有效和有用？
僵化和缺乏灵活性
偏离常规、面对不熟悉的事物，或做一些新奇或模棱两可的事情，对强迫症患者来说是非常危险的（如Kusunoki et al.， 2000）。此外，认知和行为的僵化是强迫症公认的缺陷（如Gruner & Pittenger， 2017； Meiran， Diamond， Toder， & Nemets， 2011）。因此，强迫症患者经常在日常生活中寻求秩序、常规和可预测的事物。但是，认知行为治疗强调找到新的学习机会，打破固有的思维和行为模式。对那些认为不确定性（或模棱两可）、新奇性和灵活性意味着困难和痛苦的患者来说，治疗代表着一种令人畏惧和高度威胁的情境。每一次需要用不同方式思考和反应的挑战都会引发恐惧和抗拒，这再次给治疗关系带来巨大压力。
当患者缺乏心理灵活性时，治疗就像一种“推拉（push and pull）”练习。对于不情愿的患者，如果治疗师专注于评估旧的方法并尝试新的方法，可能会导致阻抗，甚至引发治疗师和患者之间的直接冲突。为了避免这种对治疗关系的不利影响，治疗师应该承认并肯定患者与做出改变所做的斗争。关于改变的功能失调信念可以被解决，患者和治疗师可以一起将治疗任务分解成威胁性较低的步骤。最重要的是，治疗师要记住，对许多强迫症患者来说，日常生活的改变可能是一个可怕的试探。
控制的需要
对控制的需要是强迫症最突出的认知特征之一（进一步讨论见第3章和第5章）。对失控的恐惧，尤其是失去对非意愿思维的控制，会在强迫症中反复出现（Clark， 2004； Clark & Purdon， 1993， 2016）。在重度强迫症状态下，患者可能把一整天的时间都浪费在过度控制与强迫相关的琐事上，家庭成员也常受制于患者的强迫症状。在约25%的共病强迫型人格障碍的患者中，完美主义以及对秩序和控制的需要尤为突出（讨论见第1章；Egan et al.， 2014）。毫无疑问，控制的问题会蔓延至治疗关系中，导致患者和治疗师之间的冲突。
CBT的合作性质对一个习惯按自己的方式做事的强迫症患者来说是陌生的，至少在最开始时是这样。与治疗师分享强迫相关的责任感和控制时，患者可能会感到不安。当治疗会谈中出现分歧、敌意和批评时，治疗师需要探索，对失控的恐惧是否会成为威胁治疗关系的一个问题。治疗会谈可能需要将重点转移到与害怕失控相关的非适应性信念上。治疗师应与患者探讨更多关于控制的适应性信念，并讨论如何共享对治疗设置的控制。至少，当控制的问题出现并威胁到治疗关系时，直接解决它们对治疗师来说很重要。
隐瞒
强迫症患者，尤其是那些有着令人厌恶的强迫思维的患者，在尝试谈论自己的强迫症状时，会感到非常尴尬和害怕，以至于可能会拒绝把强迫内容透露给治疗师（Newth & Rachman， 2001）。隐瞒（concealment）是回避的一种形式，如果想要取得进展，就必须克服隐瞒。良好的治疗关系是治疗环境的关键，这种环境让患者感到足够安全，可以坦然和诚实地谈论他们最可怕的强迫症状。如果还没有建立起治疗联盟，患者就更可能拒绝全面暴露自己的强迫症状。或者，他们可能会为强迫症状找借口，或淡化其不合理性和严重性，而这会再次威胁治疗效果。针对令人厌恶的强迫症状，第12章提供了一个关于隐瞒以及CBT治疗师如何处理这个问题的扩展讨论。当隐瞒很明显时，治疗师需要放慢治疗的节奏，并专注于创造一个安全的治疗环境，鼓励患者全面暴露强迫恐惧和担忧。
人际缺陷和情感疏离
对于许多重度强迫症患者来说，强迫症似乎无处不在，导致他们无法再与他人建立健康的关系。他们可能会退回到自己的“强迫症世界”，在这个世界里，他们的全部注意力都集中在强迫思维和行为上。社会退缩与隔离变得极端，任何与他人的接触都会因患者完全专注于强迫症而扭曲。当有病理性怀疑和严重的重复性强迫行为的患者尝试与他人交流时，他们的沟通可能非常奇怪、难以理解，导致自己被其他人疏远。此外，40%的强迫症患者共病明显的社交焦虑障碍，约10%的强迫症患者可能患有回避型人格障碍（见第1章的综述）。患有强迫型人格障碍的患者可能缺乏情感表达的能力，在谈论自己的强迫问题时显得冷漠和疏离。
当尝试建立治疗联盟时，人际关系困难和情感疏离会带来特殊的挑战。为了减轻社交技能不良对治疗关系的负面影响，治疗师首先必须确定是否存在社交焦虑障碍、强迫型人格障碍或回避型人格障碍。如果存在这些情况，治疗就需要考虑到这些共病，进而做出调整。但是，那些不符合人格障碍或社交焦虑障碍诊断标准的患者，也可能存在人际功能不足和情感疏离的问题。当这些问题在治疗过程中出现时，CBT治疗师需要重新考虑治疗的相关方面。早期的治疗可能需要采取一种更正式的、情感疏离的、以问题为中心的方式，以减少对患者人际上的要求。而在治疗会谈中建立了安全和舒适的环境后，治疗师就可以转向更亲密、更开放、更坦诚的人际关系，这更有利于建立治疗联盟。
怀疑和犹豫
怀疑和犹豫是强迫症的一般特征，其严重程度因人而异，表现出检查和重复的强迫行为的患者最为严重（见第11章）。这两个问题都会给治疗关系带来很大压力，尤其是在CBT中，因为苏格拉底式提问是首选方法（modus operandi）。对一个表现出严重怀疑和犹豫的患者使用苏格拉底式提问可能会令人挫败。对于治疗师提出的问题，患者可能需要很长的时间才能做出回答，因为他们会对回答进行修饰和改正。这会使治疗过程变得缓慢，也会使治疗师感到沮丧和不耐烦。
对于如何应对极度缓慢和犹豫的强迫症患者，这里有一些建议。
· 在治疗会谈中，直接指出并确认患者的犹豫、怀疑及相关的痛苦。
· 抓住患者表现出犹豫的时机，找出犹豫背后的错误评价和信念，并努力帮助患者培养更健康的反应模式来应对怀疑以及对错误和正确的担忧。
· 讨论治疗师如何改变沟通风格，以降低犹豫和怀疑恶化的可能。例如，至少在治疗的早期阶段，少使用一些苏格拉底式提问可能是更可取的做法。
· 设计特定的行为任务，鼓励患者更快更有效地做出决定。事实上，可以在会谈内设计一些决策任务，以便患者能够在治疗师在场的情况下练习更有效的决策方式。
道德僵化和宗教虔诚
强迫症的特征可以被描述为道德上的认知歪曲，表现为与特定的强迫症状有关的过分严格、刻板、僵化的道德规范。例如，与健康对照组相比，强迫症患者在面对非个人道德困境时较少使用功利主义（灵活的）的道德判断，但在非强迫的焦虑组没有观察到差异（Whitton， Henry， & Grisham， 2014）。强迫症患者在TAF-道德分量表上的得分显著更高（Abramowitz & Deacon， 2006； A. D. Williams， Lau， & Grisham， 2013），道德的自我领域受到的威胁也更高（Doron， Sar-El， & Mikulincer， 2012）。强迫症中过强的道德感是高度选择性的，只局限于患者主要的强迫症状，但它对治疗关系的影响可能是毁灭性的。
合作以及考虑替代方案的意愿是CBT的必要条件（sine qua non），而这些恰恰是道德僵化的患者无法忍受的。如果再加上宗教虔诚（religiosity），患者可能会对治疗师的观点表现出强烈的抵抗。治疗可能会沦为口头争论，患者会因为治疗师缺乏道德操守或试图破坏自己的宗教信仰而不屑一顾。当这种情况发生时，治疗联盟破裂、治疗过早终止都是可能的。
第12章（见表12.1）提出了针对与宗教相关的强迫思维的具体治疗建议。确认和尊重患者的道德和宗教规范并关注患者的治疗目标是很重要的。治疗师应该始终强调合作，与患者一起制定对他的强迫思维和行为问题的替代反应，并且要与患者的道德观和信仰相一致。患者可能会指责治疗师无能，就像“你不是基督徒，你怎么能理解我的问题？”“你试图使我背离信仰，所以我不能信任你”，或“即便你认为是愚妄的，我仍相信有些想法是有罪的，它们来自魔鬼”。
即使感受到了威胁和患者的拒绝，治疗师也需要保持镇静，继续关注患者陈述的治疗目标，坚持用强迫症的术语而不是道德或神学的语言来描述问题。治疗师可以鼓励有道德顾虑的患者考虑受人尊敬的朋友或家人的道德准则。有没有可能改变患者的道德准则和价值观的某些方面，使之与他最钦佩的人趋于一致？为了保持健康的治疗关系，无论CBT治疗师使用何种具体的策略，都要用尊重、温和以及折中的方式来处理道德问题。要记住，道德严厉和刻板的患者仍然是脆弱的，而且承受着自己执着于对错的折磨。
对记忆的低自信
与没有强迫症的个体相比，强迫症患者对自己记忆的信任度较低（如Radomsky， Rachman， & Hammond， 2001； van den Hout & Kindt， 2003b； 进一步讨论见第11章）。显然，对记忆的不信任会对治疗关系产生负面影响。获取患者本人不能立即觉知到的相关信息是引导式发现的一个重要部分（Padesky & Greenberger， 1995）。然而，对记忆缺乏信心的患者可能很难回忆过去经历的细节。问题不在于记忆的准确性，而在于对回忆过去经历的自信。这意味着强迫症患者可能会：（1）声称不了解过去的经历；（2）无法回答那些探索更具体的想法和解释的问题；（3）对所有的回答进行修饰。这可能会使治疗会谈变得缓慢而令人挫败。治疗过程可能会变得像一场诘问练习。一旦出现这种情况，治疗关系就会中断，患者可能会考虑终止治疗，因为治疗给人一种冰冷、迂腐的感觉。
要解决这一问题，治疗师应该承认患者对记忆信心不足的问题，接受对问题暂时和部分的回答，然后寻求进一步的澄清。治疗师应该鼓励患者在不确定的情况下回答问题，并指出这种做法其实也可以被视为“对抗强迫症”的经历。同样，治疗师也应该在之后的会谈中再谈论这些经历，询问患者是否还记得它们。这种方法是在向患者表明，任何回忆都能在以后再详细阐述或纠正，这也能降低他们的恐惧——恐惧自己糟糕的记忆力可能对治疗产生永久的负面影响。
自我失谐
通常强迫症中常见的强迫思维与患者的核心价值观、理想或道德信条会存在不一致，甚至冲突——这种自我评价过程被称为自我失谐（ego dystonicity； Clark， 2004； Purdon， 2004a）。例如，一个道德感很强、有责任心的患者可能产生令人厌恶的强迫思维，如伤害他人或进行令人厌恶的、非法的性行为。此外，强迫症可能代表了自我恐惧（feared self）的某些方面（Aardema et al.， 2013）。这对治疗关系的意义是，患者在治疗过程中可能会变得焦虑、自我防御，并拒绝聚焦于这些问题。
第12章更广泛地讨论了强迫症的自我失谐这一特征及干预策略。再次强调，治疗师必须承认患者在这些不寻常的心理侵入中的挣扎，并讨论如何在治疗会谈中谈论这些令人不安的内容。这可能是某些功能失调信念，比如“我们越多谈论这些恶心的想法，我就越有可能采取这种行为”（TAF-可能性），这些必须在治疗会谈中加以解决。同样，有必要对患者的自我恐惧进行认知方面的工作（即患者坚信拥有这些令人厌恶的想法对自己的真实自我有某种意义）。最后，令人厌恶的侵入性思维引发了患者的强迫恐惧，如果治疗师利用合作的经验主义方法，采取可测量的、理论支持的和聚焦的方法来处理这些侵入性思维，自我失谐对治疗关系的负面影响就会降低。
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