儿童心理治疗中的评估：塔维斯托克工作模式 - 北京万千新文化传媒有限公司

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儿童心理治疗中的评估：塔维斯托克工作模式

塔维斯托克临床系列，汇集英国顶尖心理治疗机构塔维斯托克诊所儿童青少年治疗领域专家经验与理念的经典著作

作者：[ 英 ] 玛格丽特·拉斯廷（Margaret Rustin）、[ 意 ] 伊曼纽拉·夸利亚塔（Emanuela Quagliata）

译者：古淑青、封钢、曹晓鸥、于洁茹、王佳佳译；翁欣凯审校

定价：78.00

心理咨询与治疗

出版信息
内容简介
推荐
著译者介绍
序言
目录
书摘

出版信息

出版日期：2024年3月

出版社：中国轻工业出版社

ISBN：9787518443420

装帧：平装

页码：268

开本：16开

纸张：胶版纸
内容简介
就广泛意义上的心理治疗而言，评估和诊断先于治疗。有尽可能准确的评估和诊断，才有有的放矢的治疗计划。评估与诊断的重要性不言而喻。而在精神分析性心理治疗领域，这种重要性更为凸显，因为评估和诊断本身就是治疗——精神动力学评估访谈本身就具有治疗性。门宁格曾说：“患者前来接受治疗，所有为他做的，只要是和他有关的，就都是治疗，不管医生怎样称呼它。因此，在这个意义上，治疗总是先于诊断。”而当深入的治疗无法实现时，评估和探索阶段的工作甚至可能就是患者及其家庭所能获得的全部帮助。
这本来自塔维斯托克诊所资深顾问级治疗师们的经验与理念总结之作，在儿童和青少年心理治疗领域，极其鲜活地对此进行了深入的诠释和注解。
正如该“塔维斯托克临床系列”丛书英文版主编的精准评论：“通过生动而详细的临床实例，本书展示了评估程序本身如何构成一项有用的工作，也展示了一种可以促成各种治疗可能性的探索。专家的知识变得可以获得，一个难以描述的过程跃然纸上。”

从学龄前儿童到年龄较大的青少年，本书展示了不同年龄群体的适用评估技术，涵盖了几乎所有常见儿童问题的评估（广泛性发育障碍、边缘型人格、进食障碍、丧失与创伤、性侵害等），婴幼儿心智健康状况的评估，以及青少年和自伤高危群体的评估。
依托塔维斯托克诊所资深顾问级儿童和青少年治疗师们的丰富治疗经验，本书结合临床案例，细腻地详述了临床工作者如何在最短的时间内探索并澄清儿童与青少年的心智状态，家庭的结构和动力，家庭中各个成员的内在运作机制和在彼此心智中的位置，包括通过治疗室中的投射性认同所呈现出来的儿童或青少年的内在状况或者家庭运作模式；在这种个体探索性评估的过程中所汇集的资料，最终帮助临床工作者对被转介的儿童、青少年或家庭做出更为恰当的治疗计划、建议或安排。
推荐
本书是对所有心理健康专业人士的重大贡献。他们需要能够确定儿童、青少年或家庭问题的确切性质，并提供最适当的帮助。评估是一个需要特定技术的过程，它需要治疗师认识到患者公开讲述那些具有痛苦个人意义的经历可能意味着什么，它还需要治疗师有能力利用这种理解来学习如何应对一个被识别出来的需求。通过生动而详细的临床实例，本书展示了评估程序本身如何构成一项有用的工作，也展示了一种可以促成各种治疗可能性的探索。
——尼古拉斯·坦普尔（Nicholas Temple），玛戈·沃德尔（Margot Waddell）
“塔维斯托克临床系列（Tavistock Clinic Series）”丛书主编

本书各章节的作者都是塔维斯托克诊所儿童和青少年治疗各领域具有代表性的、高度专业的治疗师。本书可以说是集结了这些大师治疗经验与理念的经典著作。也许很多专业人士没有机会在资深前辈的陪同下展开治疗师的旅程，但希望读者通过学习这本书，可以体验到就像是在大师们的指引下，带着地图与丰富的思路走进患者的心智世界。
——翁欣凯
英国塔维斯托克中心认证儿童和青少年心理治疗师

在塔维斯托克受训前，我从未如此深刻地感觉到在进行心理治疗前先进行评估的重要性。儿童和青少年的成长与问题，涉及多方面的支持系统，包括家庭、学校、社会政策，以及儿童的内在世界、其内外在客体之交互影响等错综复杂的层面，因此要确定儿童和青少年是否能够从精神分析导向的心理治疗中获益，在进入治疗之前进行全面的评估甚为重要。近几年来，华人社会对于儿童接受心理治疗渐渐觉醒，在儿童心理治疗中的评估和家庭咨询正在起步之际，本书中文版的问世是儿童临床工作者的福音。
——林玉华
英国塔维斯托克中心认证儿童和青少年心理治疗师
作译者序
主编简介

玛格丽特·拉斯廷（Margaret Rustin）
英国塔维斯托克和波特曼基金会荣誉顾问级儿童和青少年心理治疗师、成人治疗师，英国精神分析学会会员；将精神分析观察方法的培训扩展到整个英国及其他国家。

伊曼纽拉·夸利亚塔（Emanuela Quagliata）
儿童心理治疗师、精神分析师，意大利精神分析儿童心理治疗协会成员；编辑并参与撰写了《近距离观察新生儿》（1993），编辑了本书的早期意大利语版本《一次美好的相遇》（1994）。

审校者简介

翁欣凯
英国塔维斯托克中心认证儿童和青少年心理治疗师，英国儿童和青少年心理治疗师学会会员，英国塔维斯托克中心儿童和青少年心理治疗博士候选人。

译者简介

古淑青
中国心理学会注册心理师，国家二级心理咨询师；“简单心理”心理咨询师培养初、中、高级组督导，“易简心理咨询”首席督导；中美精神分析联盟初、高级组毕业；接受英国塔维斯托克中心婴、幼儿观察培训；曾参与翻译多部精神分析专业著作及文献。

封　钢
英国爱丁堡大学临床心理学硕士；山西省精神卫生中心医学心理科心理治疗师；英国塔维斯托克中心系统学习并实践克莱因及客体关系理论；中美精神分析联盟督导组毕业。

曹晓鸥
南开大学硕士；心理动力学取向心理咨询师；中国心理学会注册督导师；中美精神分析联盟初级组毕业；曾独立和参与翻译多部精神分析专业著作。

于洁茹
国家二级心理咨询师，中国心理学会注册助理心理师；中美精神分析联盟初、高级组毕业；接受中英儿童和青少年精神分析培训，英国塔维斯托克中心婴儿观察培训，纽约主体间性精神分析研究所关系取向培训。

王佳佳
南开大学硕士；中级心理治疗师，中国心理学会注册心理师；中美精神分析联盟初级组毕业。
序言
自1920年创立以来，塔维斯托克诊所发展了一系列广泛的促进心理健康的心理治疗方法，这些方法从一开始就深受精神分析的影响。在过去三十年里，它还发展了系统的家庭治疗，作为解决家庭问题的理论模型和临床方法。该诊所已经成为英国最大的心理健康培训机构，提供社会工作、心理学、精神病学、儿童、青少年和成人心理治疗，以及后来的护理和初级保健方面的研究生课程和资格培训课程。它每年开设超过60多门课程，培训约1400名学生。
该诊所的理念一直是影响着有关治疗方法的心理健康工作的理念之一，其目的是在英国和国际上传播临床专业知识、研究和培训。这套丛书提供了塔维斯托克诊所最具影响力的临床和理论工作。它提出了理解和治疗儿童、青少年和成人的心理障碍的个体治疗和家庭治疗的新方法。
玛格丽特·拉斯廷（Margaret Rustin）和伊曼纽拉·夸利亚塔（Emanuela Quagliata）主编的《儿童心理治疗中的评估》是对所有心理健康专业人士的重大贡献，他们需要能够确定儿童、青少年或家庭问题的确切性质，并提供最适当的帮助。这样的一本书早就应该出版了。本书涵盖了一系列关于如何最好地帮助那些在情绪和行为上有困难的人的思考，而这些困难对于回答什么是最合适的治疗形式提出了挑战。
评估是一个需要特定技术的过程。它需要治疗师认识到患者公开讲述那些具有痛苦个人意义的经历可能意味着什么。它还需要治疗师有能力利用这种理解来学习如何应对一个被识别出来的需求。通过生动而详细的临床实例，本书展示了评估程序本身如何构成一项有用的工作，也展示了一种可以促成各种治疗可能性的探索。专家的知识变得可以获得，一个难以描述的过程跃然纸上。

尼古拉斯·坦普尔（Nicholas Temple）
玛戈·沃德尔（Margot Waddell）
丛书主编
目录
导　言
第一章　评估有沟通障碍的儿童

　　　　玛利亚·罗德（Maria Rhode）

第二章　边缘型儿童——辨别能力的紊乱与缺陷

　　　　安娜·阿尔瓦雷茨（Anne Alvarez）

第三章　严重的进食障碍——对生命的攻击

　　　　珍妮·麦格纳（Jeanne Magagna）

第四章　家庭破裂后会发生什么？
　　　　——对经历过剥夺、创伤和多重丧失的儿童的评估

　　　　玛格丽特·拉斯廷（Margaret Rustin）

第五章　评估遭遇性侵害的儿童

　　　　朱迪斯·特罗韦尔（Judith Trowell）

第六章　婴幼儿心智健康工作模式及其与评估的关联

　　　　莉萨·米勒（Lisa Miller）

第七章　家庭探索

　　　　贝塔·科普利（Beta Copley）

第八章　评估青少年——寻找空间去思考

　　　　玛戈·沃德尔（Margot Waddell）

第九章　评估青少年的自伤风险——精神分析的视角
　　　　罗宾·安德森（Robin Anderson）
摘要
第六章
婴幼儿心智健康工作模式及其与评估的关联
莉萨·米勒（Lisa Miller）

这个简短的章节，旨在描述塔维斯托克诊所开展的婴幼儿心智健康工作模式（Under Fives’ Counselling Service）；对我们的实践工作及其起源进行概述；并将它与评估这个主题相联系，这包括那些永远不会进入长程治疗的评估，这类评估停留在被温尼科特称为“治疗性咨询（therapeutic consultation）”的层级上。该婴幼儿临床工作模式在我们的儿童及家庭部（Child and Family Department）是经常被使用的一项服务，该服务是应许多父母和他们的小婴儿或年幼孩子的短期工作需求而设置的。该服务已经运行多年，而我们也发展出了我们自己的工作模式。我们提供五次以内的咨询服务（五次可能不是家庭觉得需要或想要的），由我们团队的专业人士之一与他们工作，我们的团队由精神科、社工、儿童心理治疗和心理学四个部门的专业人员组成。这种工作模式需要由经验丰富的专业人员来进行，因为在短程工作中，你需要有一定的内在资源可以运用，需要具有快速思考的能力，并且需要具备在面对突然而强烈的被投射的焦虑时，有一定的心理复原力（resilience）。没有什么比与婴幼儿工作时更需要这些品质，我们的内心不断地被驱策着，因为当孩子处于发展速度如此之快的阶段时，每一个星期都很重要。经验较少的专业人员则有许多的机会与资深的同事一起进行工作和督导。诚然，对于各种短程工作来说，当然对于评估来说也一样，能够得到支持和讨论的时间不仅是需要的，而且是必要的。
在这些案例里，我们看到婴幼儿期普遍存在的困扰：那些通过拒食、拒绝入睡或拒绝分离来表现出焦虑的婴幼儿；那些愤怒、躁动不安的哭闹和发脾气的婴幼儿；或者那些由于内在的困扰而处于明显压力之下的婴幼儿，比如未解决的嫉妒，或者外在的问题，比如父母冲突或丧失带来的影响。我们发现，在这些案例中，相当多的个案可以快速地实现相当大的改变。究其根源，主要是因为对任何儿童及其家庭来说，当问题还处于儿童人生非常早期的阶段时，整个家庭是处在一种具有情感流动性的状态之中的。我们看到的是父母暂时性地无法以成年人的状态思考他们的孩子，父母被淹没在那些未被涵容的婴儿期焦虑之中，他们对自己的心智能力失去了信心，不相信自己能够有所成效地解决问题。
孩子总会受到他所处环境的影响（the child is always the child in context）。由于孩子的依赖状态从本质上不同于成年人对其他成年人的依赖，所以每一个孩子的困难都需要在其所处的关系背景中得到探索。这一点在非常小的孩子、婴儿或学步儿的身上体现得最为明显，他们的独立存在感还只是在逐渐发展之中。在临床工作中，这种依赖的积极一面是，如果问题出现转机，婴儿的康复速度会很快；所产生的问题还来不及起作用和再度活现，也还没有机会同化和构建入孩子的性格和家庭系统的结构之中。消极的一面也很明显；婴儿对投射没有防御能力，如果没有正常的保护，孩子很容易受到其他家庭成员情感的影响。这一点可以在与小婴儿的工作中清晰地表现出来。前一段时间一位年轻女子给我们的咨询服务中心打电话，在电话中她一直在哭，并说她那6周大的女婴自出生以来也一直在哭。当原始的婴儿式情绪相当显著的时候，我们会尽快安排会谈，而我正好能够很快地提供会谈。从第一次访谈开始，我就被一种错位的不快感所困扰。甚至一开始就这样。S女士和萨拉迟到了；我走出房间，看到了她们，而她们却没有看到我，我感到很混乱，这不是一次准备充分的会面。我还觉得有些东西像谜一样，因为萨拉根本没有哭，而是完全睡着了，以一个奇怪的睡姿平躺在她妈妈伸开的手臂上，上面铺着一块叠着的披肩。
萨拉的妈妈坐下来，把萨拉放在腿上，一点儿也没有抱住她。她开始说了起来，声音平淡，有些支离破碎，但没有停顿。我听到的是萨拉的故事，自她们出院以来，萨拉一直没有安顿下来。她烦躁不安，难以入睡，日夜哭泣。到了晚上情况变得更糟：会变成放声大哭。S女士说，这种哭喊是如此强烈和令人不安，以至于整个家都被其感染了。她们与孩子外祖母那边的几个亲戚住在同一幢房子里，尽管他们中不止一人有过照料孩子的经历，但是据说没有谁听到过比萨拉还痛苦的哭声。他们征求了很多医学方面的意见，很长一段时间以来萨拉都被认为没有什么问题——确实，我观察到萨拉看起来就是一个健康的大宝宝。然而，听起来S女士似乎不顾一切地想要说服医生：肯定是出了什么问题，他们最好考虑如何进行下一步检查。她认为孩子得了某种重病。
S女士听起来很无助。她说睡眠不足已经让她不堪重负。这时萨拉动了一下。此时，我以为我们会听到她大哭。但是由于害怕孩子弄出一丁点儿响声，S女士立刻开始喂奶，并开始讲述她现在的生活。当我开始理解她的故事的时候，我觉得没有必要再进一步探寻S女士为什么会觉得做妈妈很痛苦了。她的故事是关于诱惑和背叛的典型故事：萨拉的父亲曾向她求婚，但在她怀孕后抛弃了她。我发现很值得反思的是，社会对单亲母亲态度的改变，并没有消除S女士所向我传递出来的痛苦、愤怒、遗弃感和羞耻感，她始终用微弱的声音讲述着这一切。这段会谈让我感到很艰难，我努力把故事拼凑起来，有时甚至连听到S女士的声音都很困难，我觉得自己只能做些最简单的评论，比如S女士一定感到非常愤怒、不开心并且心事重重。
与此同时我也在努力观察萨拉。萨拉仍然在妈妈的膝头上，没有被抱着。她几乎只能靠自己试着对准乳头。哺乳看起来似乎没有什么连续性，我认为，这缺少了原初婴儿期涵容的基本元素，即：在喂养时妈妈环绕着孩子的臂膀和身体所构成的结构，为婴儿提供塑形和抱持；同时，乳头连同妈妈对婴儿专注的凝视，为婴儿提供焦点。有时，S女士所做的与我认为萨拉需要的正相反，她摇晃或戳戳孩子，让孩子更加不安。有时她会给萨拉一点帮助，我就放心了一些。
在我谈到她们令人痛苦的生活境况时我补充了一些对萨拉的看法，这时谈话就有了些进展（除了各种事情之外，S女士还与她的母亲闹得不可开交，她母亲想强迫萨拉的父亲承担他的责任）。我谈到萨拉感到害怕和困惑，她每晚可怕的哭声是由于惊恐，这种惊恐来自心理上的痛苦，而不是身体疾病。也许S女士自己晚上也感觉很糟糕。当S女士对“萨拉可能很担心和不开心”的这个想法表现出兴趣时，她变得更加投入了，似乎把萨拉揽得更近了一些。然而，在他们离开之后，我发现自己很沮丧、很焦虑。我满脑子想的都是失败。我觉得母亲与婴儿没能建立联结，我也没能让她们建立联结。在我看来，似乎有什么东西从根本上就是缺乏的，而我又无法将其补足。我走出房间，和一位同事就这个个案简短地谈了几句。
我们不妨在此停顿一下，从这个案例中提出一些关于评估的要点。在此，虽然在这种婴幼儿心智健康工作模式的案例中，我们并不认为被转介来的幼龄患者与大龄孩子的情况是一样的，但我们肯定要面对的是，都有一位母亲认定她的孩子是紊乱失调的。“为什么这个家庭成员被认为是患者?”问自己这个问题是非常重要的，并要思考我们能在孩子身上看到这个家庭无法整合的议题是什么。在S女士和萨拉的案例中，似乎有一个行动化的过程，对于无法被家庭消化的那些难以涵容的和原始的婴儿式需求，整个系统都在试图让萨拉成为其容器。一家人（父亲在一边；母亲、外祖母和阿姨们在另一边）无法把萨拉放在心上，而是在无意识地如同一个有机体般，尽力地排除一个异物。
在个体关系的层面上，同样的事情似乎也正在发生。S女士没有把萨拉揽在身边，而是让萨拉照料自己，让萨拉平躺在自己的膝盖上，没有被抱着。整个叙述充斥着得不到满足的需求和无法建立起来的联结。最清楚地说明这一点的，是反移情的体验。我们从婴幼儿心智健康工作模式中学到，我们的服务也能够有效地为其他类型的与年轻家庭的工作提供补充的，是我们对移情与反移情的探索。这并不是说，在这样的短程工作中，我们总是诠释相关的移情。在评估这一类的短程工作中这样做往往也不适当。然而，我们借鉴了婴儿观察训练所提供的技能。我们认为除了观察所有的言行细节，我们还需要观察家庭对我们在情感上的影响，并巧妙地利用这一点来帮助我们思考，乃至丰富我们的谈话。对于与父母和婴儿工作，或进行探索性和评估性工作的专业人士，一周一次的婴儿观察是个极佳的预备训练。密切细致的观察，容受着强大的婴儿期痛苦的投射，以外来者和新加入者的身份在家庭中为自己找到一个位置——所有这些，都是婴儿观察的核心，也是这类工作模式的要素。从萨拉和她母亲的案例中可以清楚地看出，所有这些因素都在这次工作中发挥了作用。
最后需要补充的一点是，与同事的讨论，即使没有深入展开，但也至关重要。从某种角度可以说，我试图为S女士提供的是一种移情关系，一种既能容纳她成人式反思性自我、又能容纳她潜意识婴儿式焦虑的关系。也就是说，我所提供的服务，与在一个良好的环境里孩子的父亲所给予妈妈的功能是相类似的。在这种短程的工作中，我们经常发现，与父母建立合作性的工作伙伴关系，可以激发他们重新建立自己的信念，即父母双方能以成人式的、有助益的方式联合起来处理孩子的问题。对S女士来说，创造性的伴侣关系的概念曾受到可怕的打击，也因此所有的联结都变得不堪信任。对她来说，这既是外在的现实也是内在的确信。如果我们回想一下我前面的观点，即所有来到我们这里的家庭都对“父母可以联合起来照顾他们的孩子”这一想法有所怀疑；但我们可以看到，他们都能从与专业人士工作的直接体验中受益，在这个过程中，专业人士尝试与他们建立联结，提供一种有利于父母之间建立联结的心理环境。提供该心理环境的一个重要方面在于成功地涵容焦虑，而这通常需要一个同事作为合作伙伴。
再回来谈一谈萨拉和她母亲的案例中涵容婴儿式焦虑的问题：她们下次再来的时候状态好了一些。萨拉被一种更带有母性的方式抱着，靠得很近，充分地被支撑着。甚至在S女士开口说话前，我就感觉到了一些改变：她表现得更像一个母亲。她开始充满活力地谈起来。萨拉晚上不再大哭了。她睡得更好了，吃得也更好了。 S女士明显在上次晤谈后用心地思考了一些讨论过的事情。她告诉我，她注意到一个想法，当这个想法付诸实践后，成为了整体改善的关键。当她在心中仔细地思考我们的谈话时，她想起了我曾说过的话，说她很难给予萨拉关注。她意识到当她给萨拉喂奶的时候并没有看着她，后来在她给萨拉喂奶时她就有意识地努力保持自己的目光聚焦在孩子身上。她确定是这个让萨拉感觉好多了。
可以推测的是，萨拉很久以来一直在试图向她的母亲传达一个急迫的信息：“看我！”在此之际，她的母亲开始想着她，萨拉不再因为经验不被理解而感到孤单。她感到有人在陪伴；她感到一个思考性心智（thinking mind）的临在，事情对她来说开始变得更能够理解了。萨拉最初的痛苦，在没有被检查、被抱持和被理解的情况下就进入了各个成年人的心里。这些成年人不但一点儿没有减少她的恐慌，反而让自己的恐慌加重了她的恐慌。我最初见到S女士的时候，她在想萨拉是不是得了一种致命的疾病。然而，在面对S女士强烈的投射时，我坚持了下来并努力地保持思考，这让她感觉好了一些。这个母亲婴儿性一面的感觉被关注到了。因此，她内在成人的一面感到可以更加自由地思考，以与我和我的想法建立联系，并产生一个属于她自己的、有创造性的、有用的、及时的想法，可以将之付诸实践。这个例子包含了移情的体验和行为的改变。与此同时，萨拉曾是这个家庭想要驱逐出去的受害者，这个进程也停止了。妈妈和小婴儿发展成为了一组养育配对（nursing couple）。
我想描述另外一个案例，在这个案例中，这个被转介的小男孩在某种程度上提示了家庭中存在的痛苦。J太太打电话给诊所，说她4岁的儿子对爆炸声产生了强烈的恐惧。她被安排了一次会谈。后来，她又打电话给行政人员说，她想也许我们需要知道，她的丈夫得了不治之症，终将进入晚期。尽管邀请了全家人（我们总是这样做，但我们并不强制所有人到场，而是希望他们愿意为此努力），但J太太还是单独一个人带着约翰和他的小妹妹—— 一个叫莫莉的婴儿来了。J太太很明显处于一种焦虑状态中。她几乎不能把她的婴儿车、她的包和她的孩子们塞进房间。所有东西都在往下掉落。一进来之后，一种令人生厌的混乱感就蔓延开来。两个孩子都没有任何明显的困难，事实上，他们俩只是不安地看着妈妈。但当她打开包，拿出饼干，把外套放在地板上时，我的房间开始变成乱作一团、无人照管的样子。J太太的精神状态正在失控。她告诉我她感到很害怕。她带约翰和莫莉去参加了盖伊·福克斯的聚会。约翰吓坏了。现在，恐惧（fright）并没有退却，而是变成了极度恐惧（terror）—— 一种对所有的砰砰声（风中的门、汽车回火、枪支、炸弹、撞车）的害怕，以恐怖症的方式呈现的害怕。约翰不再去任何聚会，因为害怕那里可能会有气球爆炸；现在他也不想去幼儿园，怕万一某个孩子过生日，在生日派对上也可能有气球。约翰是个严肃、阴沉的小男孩，饶有兴趣地看着我。莫莉是个可爱的婴儿，但有一个麻烦——她完全拒绝断奶。
也许对这个家庭进行一些假设并不难。我谈到，我明白J太太让我知道她丈夫病了这点是重要的。我们开始讨论这个问题。我们很快就发现，以前从来没有人在约翰面前谈论过他父亲的病，约翰显然对父亲的疲惫和烦躁感到担心和困惑。我的感觉是，约翰是如此害怕不可预知的砰砰响声，因为他觉得他生活在一个雷区。一些秘密潜伏在表面之下，一旦他碰到就会爆发。他母亲明显的脆弱性，不断蔓延的混乱感，以及他父亲不稳定的健康和精神状态，让他感到极度不安全。在我看来，约翰与小汉斯有很多相似之处，弗洛伊德（Freud，1909）富有共情地追踪和叙述了这个4岁小男孩充满挣扎的俄狄浦斯期。但是这些古典的对父亲和母亲的爱恨挣扎，对约翰来说有一个格外阴暗的成分。摆脱父亲的这个潜意识想法—— 一个父亲，像小汉斯的父亲一样，既被视为一个竞争对手，也是一个强烈崇拜的对象——似乎不再只留存于梦想和想象的世界。他的父亲正在衰竭。约翰觉得他自己充满了危险的爆炸力，并且担心如果自己爆炸了会对家人造成什么伤害。在某种程度上，他可能觉得他的毁灭性愿望已经泄漏出来了，并对他的父亲造成了致命的伤害。
约翰的焦虑无法开放性地表达出来，也不能用普通的、有意识的思考方式得以改变。似乎有一种家庭合谋要把他蒙在鼓里。在我看来，约翰身上不仅背负着他自己的焦虑，从根本上说是对死亡的焦虑；而且也背负着他父母很大一部分的焦虑。他严肃认真地关注我和他母亲之间的谈话，这对他来说是一种极大的宽慰。在这个过程中，他的焦虑升起时我会指出他的焦虑。接下来，J太太和她的丈夫想要他们两个人独自前来，我们回顾了J先生的病况、病史以及疾病对他们婚姻的意义。他们描述的家庭生活充满了焦虑的无休止的争吵、断裂和混乱；但很明显，他们从根本上还是充满关爱的父母。出乎意料的是，这之后J先生独自前来见我。这被证明是一个转折点。他发现自己对自己的处境感到非常悲伤和绝望，他哭了。当他得出了“我一直表现得好像我的一部分已经死了”这样的表述时，他认为自己意识到了一些重要的东西。之后，他和他的妻子再次与我进行会谈。他们现在可以以一种务实的方式去思考，关于如何为J先生找到心理治疗性的持续支持；关于J太太是否要放弃她的工作；关于其他一些他们应该以心智中成人决策的一面来进行思考的重要关切。
当我们最后一次与约翰和莫莉以及其他家人会面时，值得我们注意的是约翰对响声的恐惧实际上已经消失了。有些东西从他身上消退了。他的父母也大大地松了一口气。当父母的焦虑能够在移情关系中被涵容时，他们通常会感到一种从引发迫害和内疚的情境中解脱出来的感觉。之前J先生和J太太把他们婴儿式的自我投射到了约翰身上；在自己和父母恐惧的共同影响下，俄狄浦斯情结神秘而迷人的潜意识世界对约翰来说已经成为一个可怕的秘密场所，它如此危险，遍布灾难和湮灭（annihilation）。父母通常想要解脱，他们习惯于把孩子当作便利的容器，来容纳自己不想要的婴儿式焦虑。这对所有成年人来说都是一个持续的诱惑：在有幼小孩子的家庭中，很容易看到这些焦虑是如何跑到真正的婴儿身上的。在很大程度上，我们的工作可以帮助成年人收回他们自己的焦虑，恢复他们作为成年人的能力，以厘清他们混乱的思想和感受。
这个案例属于治疗性咨询的层级。大家会清楚，我在考虑两种类型的工作。第一种类型是相对短程的工作，它是自成一体的。我们在婴幼儿心智健康工作模式中所做的工作就是这方面的一个例子。它并不局限于这一模式或这一年龄组，儿童和青少年心理健康服务机构的许多日常工作都属于这一类。第二种类型可以被更确切地称为评估：区别在于该工作是否朝向着更为正式的识别出孩子的紊乱以及未来的个体治疗的方向发展。这两种类型的工作都能让家庭动起来。在第一种情况中，干预仍由家庭承担——基本上是由父母承担。在两种情况下，父母一方或父母都是以成年人的身份出席，寻求一位专业的成年人帮助他们思考。在婴幼儿心智健康工作模式中，在咨询结束后，责任要交还给家长。