动力取向精神障碍治疗：临床实践（原著第五版）

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APA的“all-time best seller”，加伯德博士长销30余年教科书，被译成十余种语言，影响力跨越时代与国界

作者：[ 美 ] 格伦·O. 加伯德（Glen O. Gabbard）

译者：王洪艳、武春艳、崔界峰、李斌冰译；徐勇、赵丞智审校

定价：188.00

心理咨询与治疗

出版信息
内容简介
推荐
著译者介绍
序言
目录
书摘

出版信息

出版日期：2024年10月

出版社：中国轻工业出版社

ISBN：9787518443413

装帧：平装

页码：624

开本：16开

纸张：胶版纸
内容简介
一本书，再版5次，被翻译成10多种语言，畅销30余年，成为APA的“all-time best seller”，成为一本跨越时间与国界的经典教科书，自然是有它的道理的。

这本书适合并且值得所有对精神分析/心理动力学感兴趣的心理咨询师、治疗师和精神科医生阅读和学习；既适合入门的从业者，也适合已经有相当经验的专业人士。知道它的小伙伴，已经等了它很久。与大家熟悉的原著第四版（繁体中文版译名为《动力取向精神医学》）相比，本次原著第五版根据DSM-5做了全面更新，也是本书版本修订间隔跨度最长的一次。而不了解它的小伙伴可能会问，这本书——事实上它应该被译作“精神动力性精神病学”——适合非精神科医生的从业者吗？是的，答案是肯定的。这也是将原著第五版的简体中文版定名为《动力取向精神障碍治疗》的一个重要理由和目的。

本书最大的特点和价值在于一种全局观之下的“整合”。这种整合带来一种有高度的指引。提纲挈领、大而不空、秉要执本。

从形式的层面上看，本书围绕着“临床实践”这个落脚点，简要而主旨清晰地梳理了主要的动力学原则与理论流派，及其各自在实践应用中的价值和优势，并且将动力学对疾病的理解和干预与DSM-5诊断分类体系做了有机结合——针对DSM-5的诊断类别，动力学如何理解以及能够做什么。尽管动力学有自己对疾病的诊断方法和体系，但是这种“整合”尝试，会给实际的临床工作带来极大的便利，它弥合了动力取向的工作者在面对现代国际通用精神疾病诊断分类体系时知识体系的割裂；甚至可能为更深入理解精神/心理疾病，以及更进一步地促成这些分类体系深刻的优化和变革带来积极影响。

“整合”更深入一层的意思是，精神/心理疾病及其干预/治疗，客观来讲是一个极其庞大的交叉学科，任何只从某一个视角——单纯从生物学基础的角度或者心理层面的角度去理解，恐怕只会得到偏颇的结果。没有对物质基础的理解，如何“凭空”“真正地”理解心理现象？恰恰因为这本书是在精神病学——医学的框架下、在“生物–心理–社会”模型这个大框架之下进行的论述，才使它有机会提供一个对“精神/心理疾病的干预/治疗”这个科学专业尽可能全貌性的呈现和解读，同时也尽可能地确保了专业论述上的客观性、严谨性和科学性。

长期以来，精神分析都因为它的“不科学性”而饱受诟病，在当代生物医学模式和实验心理学模式的氛围下不断被边缘化。尽管它也在融入现代科学研究的范式去证明自己，许多偏见和排斥仍然存在。但是随着实验技术的不断革新，对心理机制的运作也在不断获得更深入的理解。作者在本书中，尤其是前半部分——理论部分，为精神分析对心理活动的理解和影响，尽可能地提供了生物学包括行为遗传学（或称心理遗传学）和神经科学等的实验证据支持。这些信息，可能对很多学习者来说是一种知识上的有益补足，有助于完善对精神/心理疾病和学科全貌的认识和理解。

“科学精神”在本书的后半部分——治疗部分一个最突出的体现是，作者没有王婆卖瓜式地一味夸大动力取向心理治疗的作用和效果，而是尽可能如实地呈现了疗法的应用历史和疗效研究的结果，并根据这些实验结果，针对“何种诊断使用何种治疗方法可能更有效”给出了治疗建议——如果既有实验证明了认知行为取向的治疗更有效，他也会如实地说。

此外，本书中关于心理治疗与药物治疗、动力学心理治疗师或咨询师与精神科医生、医院工作团队成员之间，应该如何各自定位和协同工作等的经验和知识，同样是在整体观的格局下，甚至可能超越了动力学的范畴，帮助专业人士厘清自己的位置与职责，以便最好地相互配合，为患者提供周到、立体的服务。即使不是精神科医生，专业人士也可以通过本书获得对精神/心理疾病及其治疗更为全面的了解，从而对自己所面对的繁复的临床情境获得更好的把握，也对自己的工作（定位）做出更客观的判断。

面对一个如此庞大复杂的经验科学领域，本书显然不可能尽述。但是本书极好地体现了“提纲挈领”这四个字，它就像一张地图，一个导航仪，给从业者一个在实践中的指引；它从整体理念的角度，为动力学取向的精神障碍治疗提供了一种科学观和规范化；同时也提供了一种视野和格局上的开阔——正如腰封上的那句话：“指导原则必须是去帮助患者，而不是忠于自己的理论偏好。”它适用于动力学内部，也适用于动力学与其他流派或治疗方法之间。

这本书所传达的知识与理念 —— 一种尽可能全面、科学的专业认知，对于一个仍处在学习、吸收和发展中的“新兴”行业，可能特别具有意义。

最后，分享书中两段最能体现出这种全局性专业理念指导的引文：

“如果我们能够避开患者去探索精神病理学领域，那可能会容易得多；如果我们仅限于检查患者大脑里的各种生化和生理指标，将心理事件看作我们当下直接经验之外的客观事物，或将它们仅当成不具人性色彩的统计学公式中的变量，那可能会容易得多。尽管这些方法对于理解人类行为来说很重要，然而它们并不能独自揭示或解释所有相关事实。想要理解另一个人的心智，我们必须反复地将自己沉浸在这个人的联想和感受的洪流中，我们必须自己成为探测其深度的仪器。”
——约翰·内米亚(John Nemiah)，1961

“就症状学和治疗而言，试图在所谓的器质性和功能性疾病之间做出区分，在原则上是错误的。在这两种情况中，我们都是在应对同一个心理生理装置的异常功能运转，都是在应对有机体为适应这种异常所做的努力尝试。如果这些紊乱——无论它们是由大脑受损导致的，还是由心理冲突导致的——无法自然自发地消失或者无法通过治疗消除，那么有机体不得不对生活再做出新的调整和适应——尽管这些紊乱还存在着。我们的任务是通过身体的或心理的方法帮助处于这种调整和适应中的患者；治疗的过程和目的在这两种情况中，在原则上，都是一样的。
——库尔特·戈德斯坦(Kurt Goldstein)
推荐
加伯德博士为我们提供了一本既适合初学者，同时又能让有经验的专业人士也非常感兴趣的书。这是一项巨大的成就！这本书既精致又便于使用。它是每一位严肃认真的精神健康专业人士藏书中的必备书籍，因为他们将会反复地参考到它。

——伊丽莎白·L.奥金克洛斯,医学博士，威尔康奈尔医学院精神病学系医学教育副主席
作译者序
作者简介

格伦·O.加伯德（Glen O. Gabbard），医学博士，美国纽约州立大学北部医科大学精神病学教授，美国贝勒医学院精神病学临床教授。同时他也担任美国休斯敦精神分析研究中心的培训及督导分析师，并在美国得克萨斯州贝莱尔市的加伯德中心私人执业。

审校者简介

徐勇，上海市精神卫生中心精神科副主任医师；中国心理卫生协会第八届全国理事会常务理事，团体辅导和团体治疗专业委员会主任委员，精神分析专业委员会副主任委员；国际团体治疗和团体过程协会伦理委员会委员、会士委员会委员、前常务理事；美国团体治疗协会会士（Fellow of AGPA）；国际团体治疗师认证委员会认证团体治疗师（C.G.P）。

赵丞智，北京回龙观医院精神科副主任医师；国际精神分析协会（IPA）精神分析师候选人；国际温尼科特协会副主席；中国心理卫生协会精神分析专业委员会委员；中国心理学会临床与咨询专业委员会伴侣与婚姻治疗学组副组长。
序言
新版（第五版）《动力取向精神障碍治疗——临床实践》（Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice）是在第四版面世的9年之后出版的。自从我25年前开始撰写本书，这是两次修订之间时间跨度最长的一次。美国精神病学协会出版社和我都认为最好推迟第五版的出版，直到DSM-5得到广泛传播。一如既往，我希望章节的组织与DSM-5的分类能够兼容，尽管我并不赞同DSM-5工作组的所有决定。我主要的担心是，向受训者广泛讲授的DSM-5系统是有意地非理论性的。而我想帮助临床医生找到一种方法，在与患者的工作中保持精神动力学思考的活力。如果我们想最充分地帮助患者，我们就一定不能失去人的复杂性。正如希波克拉底（Hippocrates）曾经指出的，“了解患病的这个人，比了解这个人所患的疾病更重要”。因此，在第一部分介绍性章节中更新了心理治疗的理论、评估、个案概念化及形式之后，我重新组织了接下来的章节，以便它们与DSM-5的分类兼容。
在某些情况下我增加了对新诊断实体的讨论，例如在第十三章中：将精神动力学思考应用于孤独症（自闭症）谱系（autism spectrum）患者的治疗。我还删除了一些讨论，使本教材的篇幅与上一版基本相同，以降低成本。在第十章中，我将创伤后应激障碍（posttraumatic stress disorder，PTSD）和分离障碍（dissociative disorders）都包括在内，使这一章围绕与创伤和应激源相关的主要精神障碍。因为DSM-5废除了DSM-Ⅳ所认可的多轴系统，所以我删除了所有关于各轴的参考文献。负责确定DSM-5最终版本的人选择了保留与DSM-Ⅳ相同的人格障碍分类方法，但它们不再位于一个单独的轴上。在我看来，这一新发展既有积极影响，也有消极影响。一方面，它消除了在一个单独的轴上把人格障碍边缘化的问题（仿佛它们对于精神科医生来说不如所有其他精神障碍那样重要）。另一方面，如果没有一个特定关注这个领域的轴，那么对于人格在精神病学中所起作用的特别认识，可能就会有所减弱。
在准备这一版本的文本时，我收集了自2005年的第四版出版以来多年的相关资料，以便系统地更新每一章。事实上，每一章因此都有了新的参考文献和新的材料。如上所述，为了保持篇幅依然合适，我也删除了一些材料。在一个简化主义的时代，在整个社会中，特别是在医学中，我一直努力保持心智生活的活力。动力性精神病学家必须是“生物–心理–社会”型思考者，即使我们关注的重点是诸如内在冲突、创伤对一个人的想法、潜意识幻想、内在客体关系、自体结构和防御机制的影响这样的问题。因此，我们是“火焰”的守护者，它提醒我们，我们远远不只是基因组或神经回路。精神动力性临床医生强调的是，我们每一个人的独特之处是什么，神经生物学为这种独特印记带来的影响是什么，以及环境是如何影响大脑的。
一如既往，我非常感谢美国贝勒医学院和位于锡拉丘兹的美国纽约州立大学北部医科大学的培训学员，这些年来我有幸教授他们。正如患者是一名心理治疗师最好的老师，学生也是教育者最好的老师。本书反映了我不断向年轻培训学员学习的过程，他们将成为我未来的同事。我也想对美国精神病学协会出版社的同事表达深深的感谢，他们在近30年的时间里始终支持我努力向全世界的临床医生传递我的思想。本书现已被翻译成11种语言，并在世界范围内被用作教材。我要特别感谢丽贝卡·莱因哈特（Rebecca Rinehart）、罗伯特·黑尔斯（Robert Hales）、约翰·麦克达菲（John McDuffie）、格雷格·库尼（Greg Kuny）和贝西·琼斯（Bessie Jones），感谢他们在本书出版过程中给予我的所有帮助。休斯敦的吉尔·克雷格（Jill Craig）以非凡的效率精心准备了手稿的新版本。最后，我想对我的家人，尤其是我的妻子乔伊斯（Joyce）表达我的感激，她在这本教材前后五版的整个出版过程中，为我提供在相对短的时间内集中精力整合大量信息所必需的时间、空间和支持。

格伦·O. 加伯德（Glen O. Gabbard），医学博士
美国得克萨斯州贝莱尔市
目录
第一部分　动力性精神病学的基本原则和治疗方法

第一章　动力性精神病学的基本原则
　主观体验的独特价值
　潜意识
　精神决定论
　过去是序幕
　阻抗
　神经生物学和心理治疗
　动力性精神病学在现代精神病学中的角色
　参考文献

第二章　动力性精神病学的理论基础
　自我心理学
　客体关系理论
　美国的关系理论
　自体心理学
　发展性思考
　依恋理论
　临床实践中理论的作用
　参考文献

第三章　对患者的精神动力学评估
　临床访谈
　躯体和神经系统检查
　精神动力学诊断
　结论
　参考文献

第四章　动力性精神病学中的治疗：个体心理治疗
　表达性–支持性连续谱
　表达性–支持性心理治疗
　短程心理治疗
　长程和短程心理治疗的比较
　心理治疗的有效性
　参考文献

第五章　动力性精神病学中的治疗：团体治疗、家庭/婚姻治疗和药物治疗
　动力性团体治疗
　家庭和婚姻治疗
　动力性药物治疗
　参考文献

第六章　动力性精神病学中的治疗：多治疗者设置
　历史回顾
　现代住院治疗中的动力学原则
　多治疗者设置中的分裂
　多治疗者设置中分裂的管理
　环境中团体治疗的角色
　以动力学为指导的治疗方法的适应证
　门诊设置中的联合治疗
　参考文献

第二部分　DSM-5障碍治疗的动力学方法

第七章　精神分裂症
　对精神分裂症的精神动力学理解
　治疗方法
　参考文献

第八章　情感障碍
　对抑郁症的精神动力学理解
　自杀的精神动力学
　治疗要点
　适应证和禁忌证
　治疗自杀患者
　参考文献

第九章　焦虑障碍
　惊恐障碍
　恐惧症
　广泛性焦虑障碍
　参考文献

第十章　创伤及应激相关障碍和分离障碍
　创伤及应激相关障碍
　分离障碍
　参考文献

第十一章　性欲倒错和性功能失调
　性欲倒错
　性功能失调
　参考文献

第十二章　物质相关及成瘾障碍和进食障碍
　物质相关障碍
　进食障碍
　参考文献

第十三章　神经发育障碍和神经认知障碍
　神经发育障碍
　神经认知障碍
　参考文献

第十四章　A类人格障碍：偏执型、分裂样和分裂型
　偏执型人格障碍
　分裂样和分裂型人格障碍
　参考文献

第十五章　B类人格障碍：边缘型
　术语的演化
　疾病的人口学特征和病程
　精神动力学理解和病因学
　神经生物学发现
　治疗
　参考文献

第十六章　B类人格障碍：自恋型
　自恋性人格障碍的现象学
　精神动力学理解
　治疗方法
　整个生命周期中的自恋性人格障碍
　参考文献

第十七章　B类人格障碍：反社会型
　流行病学
　精神动力学理解
　治疗方法
　参考文献

第十八章　癔症性和表演型人格障碍
　癔症性和表演性
　性别和诊断
　认知风格和防御机制
　精神动力学理解
　治疗方法
　结语
　参考文献

第十九章　C类人格障碍：强迫型、回避型和依赖型
　强迫型人格障碍
　回避型人格障碍
　依赖型人格障碍
　其他特定和非特定的人格障碍
　参考文献
摘要
第一章　动力性精神病学的基本原则

如果我们能够避开患者去探索精神病理学领域，那可能会容易得多；如果我们仅限于检查患者大脑里的各种生化和生理指标，将心理事件看作我们当下直接经验之外的客观事物，或将它们仅当成不具人性色彩的统计学公式中的变量，那可能会容易得多。尽管这些方法对于理解人类行为来说很重要，然而它们并不能独自揭示或解释所有相关事实。想要理解另一个人的心智，我们必须反复地将自己沉浸在这个人的联想和感受的洪流中，我们必须自己成为探测其深度的仪器。
——约翰·内米亚（John Nemiah），1961

精神动力性精神病学［psychodynamic psychiatry；在本书中，它与动力性精神病学（dynamic psychiatry）可互换使用］有着多样的思想来源，包括莱布尼兹（Leibniz）、费希纳（Fechner）、神经学家休林斯·杰克逊（Hughlings Jackson）及西格蒙德·弗洛伊德（Sigmund Freud）（Ellenberger，1970）。“精神动力性精神病学”这一术语，通常是指一种饱含精神分析理论和知识的方法。现代精神动力学理论，经常被视为一种将心理现象作为冲突（conflict）的产物来进行解释的模型。这种冲突源于强大的潜意识（unconscious）力量，这些力量既要寻求表达，同时又需要由相反的力量进行持续不断地监控来阻止其表达。这些相互作用的力量可以概括为（有些是重叠的）：（1）渴望和对该渴望的防御；（2）心理内部的不同动因（agencies）或“部分”，它们有着不同的目的和优先事项；（3）一种与被内化了的、对外部现实要求的意识性觉察相反的冲动。
但精神动力性精神病学所代表的含义，已经不限于疾病的“冲突模型（conflict model）”。当今动力性精神病学家也必须理解通常所称的疾病的“缺陷模型（deficit model）”。这种模型被应用于心理结构虚弱或缺失的患者——无论其发展性原因是什么。这种受损的状态让他们无法感受到自身的完整与安全，因此他们需要环境中其他人的过度回应来维持他们心理上的平衡。同样包含在精神动力性精神病学权限范围内的，还包括潜意识性的内在关系世界。所有患者在其内部都携带着大量有关自己和他人各个方面的不同心理表征（representation）；这其中的许多心理表征可能形成了造成人际困难的特征性模式。这些有关自己和他人的表征，组成了一个大部分为潜意识内容的内在客体关系的世界。
今天的精神动力学方向的临床医生所实践的精神病学，不再能够脱离躯体及社会文化的影响。实际上，精神动力性精神病学在今天必须要被放在“生物–心理–社会”型精神病学（biopsychosocial psychiatry）这一总体框架下来审视和思考。遗传学和神经科学引人瞩目的进展，反而巩固了精神动力性精神病学家的地位。我们现在拥有比以往任何时候都更具说服力的证据来证明：许多精神生活是潜意识性的；环境中的社会性力量塑造着基因的表达；以及心智（mind）反映出大脑的活动。我们现在的实践，是“兼而有之”而不是“非此即彼”的。尽管所有心理功能从根本上确实都是大脑的产物，但这并不意味着生物学的解释就是理解人类行为的最好或最合理的模型（Cloninger，2004；LeDoux，2012）。当代神经科学并没有试图将所有一切都简化为基因或生物学实体。博学的神经科学家聚焦于整合性而非简化的方法，并承认心理学数据与生物学研究发现一样，是在科学上有效的（LeDoux，2012）。
最重要的是，精神动力性精神病学是一种思考方式——不仅是对患者的思考，也是在患者与治疗者间的人际场域中对治疗者自己的思考。实际上，想要描述动力性精神病学的本质，可使用以下定义：精神动力性精神病学是一种诊断和治疗方法，它以思考患者和临床医生双方心理内部结构的无意识冲突、缺陷、扭曲以及内在客体关系，并将这些要素与现代神经科学的研究发现整合起来为特征。
这一定义为精神动力学方向的临床医生提出了一个挑战：我们如何将心智领域与大脑领域整合起来？精神病学已经远远超越了笛卡尔的“实体二元论（substance dualism）”概念。我们认识到：心智是大脑的活动（Andreasen，1997），二者紧密联系在一起。述及心智与大脑，在很大程度上已经成为一种以不同的方式思考患者及其治疗的编码形式（Gabbard，2005）。假定的两极对立，诸如基因对环境、药物治疗对心理治疗以及生物性对心理社会性，经常会未经思考地被分别归入大脑和心智的类别之下。这些二分法是有问题的，并常常在我们研究精神病学的临床问题时漏洞百出。基因和环境在塑造人类行为方面是密不可分的；人类基因组及“个性化医疗（personalized medicine）”的承诺没有实现；鉴于环境对基因的影响，例如“遗传性”这样的术语变得越来越没有意义和过于简化（Keller，2011）；对基因组学依据下的个性化医疗的那阵初始的兴奋，也受到一系列批评的挑战。例如，霍维茨等人（Horwitz et al.，2013）将这一趋势称为“去个性化医疗（de-personalized medicine）”，因为如果不考虑影响疾病结果的环境、社会和临床因素，单纯凭借基因组学的信息是会令人失望的，这个“人”需要被考虑进去。经历会关闭某些基因的转录功能，同时会启动某些其他基因的转录；心理社会性应激源，诸如人际创伤，可能会通过改变大脑的功能运转而产生深远的生物学效应。此外，将心理治疗视为针对“心理性基础的障碍”的治疗，同时将药物治疗视为针对“生物性基础或基于大脑的障碍”的治疗，是一种表面上看起来正确而实际上并不正确的区分。心理治疗对大脑的影响已是不争的事实（参见Gabbard，2000）。
一个能够说明人际创伤如何对人的身心产生深远影响的例子，来自近期针对有童年受虐待史的成人进行的影像学研究（Heim et al.，2013）。在一项对照实验中，在孩童期经受过性虐待的个体，其初级躯体感觉皮质（不同的身体部位在此有相应的代表区域）上生殖器代表区域的大脑皮质变薄。我们可以推断，这种性质的神经可塑性可能保护孩子免于对具体受虐经历进行感官加工处理；但孩子长大后，生殖器区域的“麻木”可能被遗留给了作为成年人的个体。这种主观体验相应地会决定这个年轻人如何将“性”整合进一个成人的自体感中。这是一个生物学基础上的“缺陷”在发展过程中可能促成心理冲突的例子。
当我们远离心智与大脑的极化对立，将患者作为一个处于“生物–心理–社会”背景下的人来看待时，我们仍然面临着“心智与大脑并不相同”这一难题。我们的心智无疑反映着大脑的活动；但是心智并不能简化为神经科学性的解释（Edelson，1988；LeDoux，2012；McGinn，1999；Pally，1997；Searle，1992）。功能性磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，fMRI）和正电子发射体层成像（positron emission tomography，PET）技术的使用，使我们对大脑功能运转的理解有了突破性的飞跃。然而，如果我们将自己等同于在大脑扫描中所看到的，那么这些技术就存在着一种内在的隐患：成像技术提供了一种把问题外化的方便途径——通过说“‘我的大脑’出现了问题”，而不是“‘我’出现了问题”。
如果我们承认心智与大脑是不相同的，那么它们的差别是什么呢？首先，大脑可以从第三者的视角被观察。尸检时它能从颅骨中被取出来并称重，它能被解剖并放在显微镜下仔细检查。而心智不是基于（尤指视觉）感官感知的，因而只能从内部去了解。心智是私密的。当代精神病学家和神经科学家常使用“解释性二元论（explanatory dualism）”的构想，而非诉诸过时的“实体二元论”（Kendler，2001）。前一种类型的二元论承认，存在着两种不同的了解或理解的方式，它们有赖于两种不同类型的解释方法（LeDoux，2012）。一种类型的解释方法，是第一人称的和心理性的；另一种类型，是第三人称的和生物性的。这两种方法都无法独自提供一个完整的解释。但使问题进一步复杂化的是，正如达马西奥（Damasio，2003）指出的，“意识和心智不是同义词”。大量证据表明，在许多神经系统疾病的状况下，尽管意识受损，但心智过程仍在继续。
在本书前言中我曾指出，我们将“大脑”和“心智”整合起来，用以了解“人”。毕竟前来寻求帮助的是一个人。但是何谓“人”呢？词典里的定义会告诉我们，人是“真实的自体或存在（the actual self or being）”。然而，定义“自体（self）”也不是件容易的事情。它很复杂，因为它既是主体（subject）又是客体（object）。在“我思考我自己（I think about myself）”这个句子里，既有哲学家描述的现象学上的“主我（I）”，也有自体的意识性表征。当然，自体的另一个方面是个人记忆的集合，这些记忆被基于高度个人化意义的个体独特视角所过滤。此外，自体的有些部分对我们来说是隐藏起来的——我们更可能意识到我们想拥有的自体部分，同时压抑或否认我们不那么喜欢的部分。动力性精神病学的一个经验是：我们都是自我欺骗（self-deception）的高手。我们中的大多数人对自己并不是那么了解。更复杂的是，并不存在一个庞大而统一的自体，大多数人的自体有很多侧面，它们会被不同的情境激发。文化是这些情境中的一种，例如，亚洲文化不以自体体验为中心，而注重社交情景的养育方式培养出互相依存的自体（Jen，2013）。
在试图定义这个“人”到底意味着什么时，我们又遇到了另一个复杂的情况，即“自体”和“人”不是一回事。这一差别可以通过主观体验到的自体和被他人观察到的自体之间的区分来说明。人们在录像带上看到自己时很少会开心。他们会对自己说，“我看起来不是那样的”或者“我的声音听起来不是那样的！”但是，如果他们问房间里的其他人，别人会告诉他们，实际上他们的相貌和声音就是录像带里那样的。真相很简单：我们不像别人看我们那样来看我们自己。哪个是“自体”更真实的版本呢？是主观体验到的自体，还是别人观察到的自体？这个问题无法得到很确切的回答，因为要了解这个“人”是谁，这两者都是必不可少的。每一个版本都是不完整的：我们看不到自己给别人以何种印象，而别人也无法总是感知到我们内心如何感受。了解一个人，需要整合内在和外在的视角。
总而言之，“人”难以被简单地归入类别。它涉及独一无二、与众不同的东西——多个变量的复杂混合体。这里是“人”的一些最主要决定因素：
1.一个人对自己的主观体验——它们建立在独特的生活史叙事基础上，被具有特定意义的透镜所过滤；
2.一系列意识性的和潜意识性的冲突（以及相关的防御）、表征和自我欺骗；
3.一系列内化了的与他人的互动——它们被潜意识性地再度活现（reenact），并在他人心中形成印象；
4.我们的身体特征；
5.我们的大脑——它既是基因与环境力量相互作用的产物，也是累积经验下神经网络的创作；
6.我们的社会文化背景；
7.我们的精神信仰；
8.我们的认知风格及能力。
贯穿这本书的始终，在对“人”的追寻中，我们强调心理学上的解释，但也关注其神经生物学的基础，并注重心理学和生物学两者之间的整合。心智领域和大脑领域有着不同的语言。现代动力性精神病学家必须努力做到双语——大脑的语言和心智的语言两者都必须掌握，以更好地理解这个“人”，并提供最佳的照护（Gabbard，2005）。
尽管动力学心理治疗是动力性精神病学家的治疗装备中最重要的工具之一，但它并不等同于动力性精神病学。动力性精神病学家会依据针对患者需求的动力学评估，使用多种不同的治疗干预措施。动力性精神病学只是为精神病学家所使用的所有治疗方法提供一个清晰一致的概念性框架。无论治疗是动力学心理治疗还是药物治疗，它都是以动力学理解为指导的。实际上，在动力性精神病学家的专业知识中，一个至关重要的组成部分是，要知道何时应避免探索性的心理治疗，而选择对患者的心理平衡威胁较小的治疗方式。
今天的动力性精神病学家必须在神经科学取得显著进步的背景下进行实践。执业环境的特点是文化、民族和种族群体的多元性，这些群体的文化体验已经被内化，并深刻地影响着他们思考和感受的方式，以及各种可能出现的精神病学症状的临床表现。因此，当代动力性精神病学家在不断地努力将精神分析的领悟与疾病的生物学理解及影响“这个人”最终结果的文化因素相整合。尽管如此，所有动力性精神病学家仍然受到一些历史悠久的原则所指导，这些原则源自精神分析的理论和技术，它们赋予精神动力性精神病学以独有的特征。
主观体验的独特价值
动力性精神病学，可以通过与描述性精神病学（descriptive psychiatry）的比较来得到进一步定义。后一种方法的实践者是依据常见的行为及现象学特征来对患者进行归类的。他们提出症状清单，这使他们可以根据相似的症状群来分类患者。患者的主观体验（除非是用于报告清单上的条目）是次要的。行为导向的描述性精神病学家会主张，患者的主观体验对精神病学诊断和治疗的实质无关紧要，诊断和治疗必须基于可观察的行为。最极端的行为学观点认为，行为和精神生活是同义词（Watson，1924/1930）。此外，描述性精神病学家主要感兴趣的是，一位患者如何与其他有着一致特征的患者相似，而不是他们之间如何相异。
与此相反，动力性精神病学家通过试图确定每位患者的独特之处来理解他们——某位特定的患者是如何由于其独特的生活经历而不同于其他患者的。症状和行为则仅被视为高度个人化的主观体验的最终共同通路——过滤掉了疾病的生物学和环境上的决定性因素。此外，动力性精神病学家将最重要的价值置于患者的内心世界——幻想、梦、恐惧、希望、冲动、愿望、自体意象（self-images）、对他人的感知，以及对症状的心理反应等。
当描述性精神病学家走近山侧一个闭塞的洞穴时，他们可能会非常详细地描述堵在洞穴口的巨型岩石的特征，同时认为岩石之后的洞穴内部是无法进入的，因而也是不可知的，所以不予考虑。相反，动力性精神病学家会对巨石之后黑暗的洞穴深处心怀好奇。和描述性精神病学家一样，他们会注意到出口的标记，但是他们会以不同的方式看待它们。他们会想知道洞穴的外部是如何反映内部的。他们可能好奇，为什么有必要在出口放一块大石头来保护里面呢？
潜意识
继续我们的洞穴比喻，动力性精神病学家会找到移除巨石的方法，进入黑暗的洞穴深处，并且可能会用一只手电筒照亮洞穴的内部。地面上的人工器物或墙上的记号会引起探索者特别的兴趣，因为它们能为了解这个特定洞穴的历史提供线索。从地下汩汩冒出的水，或许表明地下的泉水正在从下面向上施加压力。动力性精神病学家对于探索洞穴的深度尤其感兴趣，它会深入到山坡里面多远呢？后壁是确定洞穴内部空间的真正界限吗？或者，它只是一堵“假墙”，通向着更幽深之处？
正如洞穴隐喻所暗示的，第二个动力性精神病学的定义性原则，是对于心智的概念性模型，其中包括“潜意识”这一概念。弗洛伊德（Freud，1915/1963）认识到两种不同形式的潜意识性心理内容：（1）前意识（preconscious），即仅通过转移注意力就能很容易地被带入意识性觉察的心理内容；（2）严格意义上的潜意识（unconscious proper），即由于不被接受而受到审查的心理内容，它们因此被压抑并且不容易被带入意识性的觉察。
心智的潜意识、前意识和意识这三个系统，一起构成了弗洛伊德（Freud，1900/1953）所称的“地形模型（topographic model）”。他之所以确信潜意识的存在，是基于两个主要的临床证据：梦及动作倒错（parapraxes）。对梦的分析，揭示了潜意识性的童年期愿望通常是梦的动机性力量。
梦会伪装愿望，因此分析梦境对于辨别愿望的真实本质来说是必要的。动作倒错包括诸如口误、“意外的”行为、忘记或替换名字或词语之类的现象。例如，一位打字员想要打“母亲（mother）”这个词，却反复地打成了“谋杀（murder）”。“弗洛伊德式口误（Freudian slip）”这个概念如今已经彻底是我们文化中根深蒂固的一部分，它意味着一个人的潜意识愿望或感受在无意中被揭露出来。弗洛伊德（Freud，1901/1960）利用这些令人感觉尴尬的事件，来阐明受到压抑的愿望被突破，并展示出日常生活中的心理过程与神经症症状形成的心理过程之间的相似性。
动力性精神病学家将症状和行为视为对潜意识过程的（部分）反映，这些潜意识过程防御着被压抑的愿望和感受，正如巨石保护着洞穴里的东西不被暴露一样。而梦与动作倒错就像洞穴墙上的艺术品——它们是象征性的或以其他方式的表达，在当下传递着来自被遗忘的过去的信息。面对这个幽深的领域，动力性精神病学家必须变得足够的舒适自如，才能在探索它的时候不跌跌撞撞。
在临床情境中，潜意识显现的另一个主要途径是患者对临床医生的非言语行为。童年期形成的、与他人建立关系的某种特征性模式已经内化，并作为患者性格的一部分而自动化地、潜意识性地被活现（enact）。因此，某些患者可能始终对临床医生都表现得很恭顺，而另外一些患者则会以一种高度叛逆的方式行事。这些建立关系的形式，与斯夸尔（Squire，1987）提出的程序性记忆（procedural memory）这一概念密切相关，它们发生在意识、语言和叙事性记忆的领域之外。
对记忆系统的研究已经极大地拓展了我们在临床情境中有关患者行为的知识。一种广泛使用的、对精神动力学思考有重要意义的记忆区分方法，是将记忆分为外显型（意识性）和内隐型（潜意识性）。
外显记忆（explicit memory）可能是一般性的（generic），涉及有关事实或观点的知识；或者可能是情节性的（episodic），涉及对特定自传体事件的记忆。内隐记忆（implicit memory）涉及的是可观察到的、但行动主体对此没有意识性觉察的行为。一种类型的内隐记忆是程序性的记忆，它包含技能知识，比如弹钢琴，比如“如何去”和他人建立社交联系。被称为“内在客体关系（internal object relations）”的潜意识图式，在某种程度上是程序性记忆，它会在各种人际情境中一再地重复发生。另一种类型的内隐记忆是联想性的（associative），涉及词语、感受、想法、人、事件或事实之间以及之中的关联。例如，一个人可能在听到某一首特定的歌曲时感到莫名的悲伤，因为之前当他听到一位家人去世的消息时，广播中正在播放这首歌曲。
“大量精神生活是潜意识性的”这一观点经常受到精神分析批评者的质疑，但这一点已经得到了实验心理学文献广泛地证实（Westen，1999a，1999b）。研究发现，存在双侧海马损伤的研究受试者很难理解两个独立事件之间有联系，但是他们的情绪反应表明，他们在这两个事件之间做了潜意识上的联系（Bechara et al.，1995）。向研究受试者呈现含有情绪性或精神动力学意义的阈下刺激；结果显示，尽管受试者没有意识性地觉察到这些刺激，但它们广泛地影响了个体的行为（Weinberger & Hardaway，1990）。对大脑的事件相关电位的研究表明，情绪性词语会激发不同于中性词语的脑电图α波，甚至是在它们被意识性地识别出来之前。在一项研究中，一组临床医生评估了哪些冲突与患者被识别出来的症状有关。随后，反映这些冲突的词语被挑选出来，并分别以阈上和阈下的方式呈现给患者（Shevrin et al.，1996）。针对那些与患者的症状在意识层面上相关的词语，以及那些被假设在潜意识层面上与症状相关的词语，研究者记录到了受试者的不同脑电反应模式。
揭示潜意识性种族主义倾向的研究，尤其令人印象深刻地证明了潜意识在人类互动中所持续扮演的角色。关于这种现象的很多数据来自内隐联想测试（Implicit Association Test），在测试中，受试者面前闪过非裔人和欧裔人的面部图片，同时给予正性和负性的描述性形容词（Banaji & Greenwald，2013）。研究者发现，尽管受试者有意地想要将正性描述与非裔人面孔快速地联系起来，像与欧裔面孔联系起来那样快，但他们做不到。从这些研究来看，大约75%的美国人存在着潜意识性的、自动化的对欧裔人的偏爱。类似比例的人群容易因为性别、性取向、年龄、体重、残障和国籍而产生刻板印象。
2008年美国总统大选带来了另一个潜意识心理功能的证明。加尔迪等人（Galdi et al.，2008）开发了一个基于计算机的快速分类任务，用来评估自动化心理联想。他们将这种联想与自我陈述式测量的结果进行比较，以评估有意识支持的信念和偏好。在政治上尚未做出决定的参与者的自动化联想，可以预测1周后他们在有意识地报告出的信念和个人选择上的变化。研究者发现，那些在意识层面尚未做决定的人往往已经在潜意识水平上做了决定。调查者指出，即便在政治选择这种重要事件上，人们似乎觉察不到自己没有觉察。他们会为自己的偏好找理由，但是这些理由很明显只是虚构的。即使人们不知道他们为什么那样投票，但如果有人问起，他们也很少回答“我不知道”。
弗洛伊德关于“人们主动地设法忘记不想要的过去经历”这一观念已被功能性磁共振成像研究证实（Anderson et al.，2004）。这一过程涉及前额叶与海马之间一种新的双向互动模式（参见图1-1）。当受试者控制那些不想要的记忆时，背外侧前额叶活动性增加；与此相关联地，海马区活动性降低。遗忘的程度可以通过前额叶皮质和右侧海马的活动性来预测。